Sur une sélection de patients opérée par le SECM…

Le SECM peut utiliser des techniques « statistiques » afin de ne pas obliger ses inspecteurs à examiner des centaines de patients durant des mois d’enquête : il serait vain de contester ce principe devant les juridictions administratives de l’INAMI.

Cependant, si le SECM recourt à de telles techniques, il doit alors en respecter scrupuleusement la méthodologie.

Pour être « représentatif », un échantillon doit notamment être :

– suffisamment grand (= comprendre suffisamment de patients) ;
– sélectionné d’une manière aléatoire (“at random”) : ce doit être le hasard (et non le SECM) qui choisit les patients incorporés dans l’échantillon – et donc dans l’étude ;

Et encore la représentativité de l’échantillon n’est-elle garantie qu’avec une marge d’erreur – appelée « intervalle de confiance » – le plus souvent de 5% (une marge d’erreur plus petite nécessiterait l’incorporation d’un beaucoup plus grand nombre de patients).

Autrement dit, même si une étude est menée correctement du point de vue statistique, il suffit d’en réaliser vingt pour en obtenir une dont les résultats soient diamétralement opposés à ceux des dix-neuf autres !

Lors d’une audience qui s’est tenue le 1er octobre 2009, tant le médecin-directeur que le juriste représentant le SECM ont avoué n’avoir aucune formation en statistiques.

Le médecin-directeur a également déclaré que le médecin-inspecteur titulaire de l’enquête ne disposait d’aucune connaissance dans ce domaine.

Dès lors, c’est nécessairement aux dépens du dispensateur que le SECM s’est aventuré dans un domaine aussi complexe que la composition d’un échantillon « représentatif » (et dont on ignorait même jusqu‘à l’intervalle de confiance…).

Le SECM n’avait pas calculé moins de… trois coefficients d’extrapolation distincts dans ses différents PVC et autre Note de synthèse, mais tous à la quatrième décimale (sic), ce qui est évidemment une manière de paraître précis quand en réalité on n’est sûr de rien !

La sélection opérée par le SECM était en l’occurrence totalement biaisée, puisqu’elle ne comportait que les cas les plus « lourds » sur le plan médical, à savoir des patients ayant subi de nombreuses prestations en raison de l’état de leur dents.

Le SECM lui-même reconnaissait dans sa Note de synthèse avoir exclu a priori de la sélection les enfants et les personnes âgées et surtout n’avoir retenu : « [que] les assurés pour lesquels ont été remboursées un nombre substantiel de prestations d’obturations et de restaurations ».

En outre, bien qu’incorporée au départ dans la sélection, la patiente chez qui une prothèse avait été placée… en avait été chassée au motif que la prothèse attestée était bien réelle et conforme (sic), si bien qu’on aboutissait au nombre bizarre de 29 (30 moins 1) patients incorporés dans l’étude !

C’est dire si la sélection de cas était le fruit du hasard !

Cet argument fondamental fut avancé par le dispensateur devant la Chambre de première instance (CPI).

Dans sa décision du 12 novembre 2009, la CPI écrit (page 7) :

De même, le fait que les patients aient été sélectionnés pour partie sur la base d’un grand nombre d’obturations réalisées n’apparaît pas biaiser la projection à l’ensemble de la patientèle de monsieur A. La Chambre relève du reste que la proportion de prestations non effectuées est globalement très comparable, au sein des 30 patients entendus, chez ceux qui ont reçu peu de soins et chez ceux qui en ont eu davantage. Ces constats permettent également d’écarter la demande de désignation d’un expert statisticien faite par monsieur A.

La CPI reconnaît donc elle-même que la sélection a été biaisée par l’incorporation de cas « lourds », mais elle compare ensuite ces cas « lourds » entre eux pour décider que les cas « lourds » sont représentatifs des cas « légers » !

La CPI montre ainsi – à l’instar du SECM – sa méconnaissance de la méthodologie statistique : ce n’est évidemment pas parce qu’au sein de l’échantillon des 29 patients, 18 cas concerneraient par exemple 13 prestations et 11 cas 8 prestations, que l’ensemble de la patientèle du dispensateur se composerait de patients à 13 ou 8 prestations !

Toute patientèle un tant soit peu importante – a fortiori s’il s’agit de personnes défavorisées – comporte nécessairement des cas plus graves que la moyenne : ainsi, sur une période déterminée, on pourra toujours recenser cinquante à soixante cas « lourds » au sein de 1.500 à 2.000 patients actifs.

Il s’agit de patients qui, par négligence, ont laissé s’accumuler les caries et autres pathologies bucco-dentaires, ou qui souffrent de certaines pathologies spécifiques : bruxisme, diabète non traité, traumatisme, vendeuse de sucreries trop gourmande, etc.

Si l’on se place du point de vue du SECM – et c’est la raison pour laquelle la sélection opérée par lui comporte tant de cas « lourds » – il est évident que la possibilité ou la probabilité de fraude (ou d’oubli d’une prestation parmi tant d’autres) est d’autant plus grande que les prestations sont nombreuses et/ou onéreuses.

Avaient donc été délibérément exclus de la sélection de patients opérée par le SECM :

– les enfants, présentant dans ce milieu social des pathologies dentaires moins dramatiques que les adultes – en tout cas en ambulatoire* ;
– les personnes âgées, portant souvent des prothèses ;
– les patients d’âge mûr porteurs de prothèses ;
– les patients ayant subi peu d’obturations et/ou de petites obturations, soit les cas « légers » ;
– les patients ayant seulement consulté et/ou subi une ou plusieurs radiographies ;

Tous ces patients exclus de l’étude représentaient quelque 90% du total de la patientèle du dispensateur !

Comment veut-on, au départ d’un échantillon aussi peu représentatif – puisque fruit d’une sélection arbitraire, défavorable au dispensateur – extrapoler ses caractéristiques à l’ensemble de son profil** ?

Même la CPI reconnait qu’un tel échantillon ne pouvait être projeté sur l’ensemble du chiffre d’affaires du dispensateur (voir page 7, point 12 de la décision de la CPI) :

Par contre, la chambre admet que l’application du pourcentage de prestations non réalisées à l’ensemble du chiffre d’affaire de monsieur A, en ce compris des prestations radicalement différentes des obturations qui ont fait l’objet des vérifications (radiographies, consultations, etc), est critiquable.

La CPI était sur la bonne voie, mais elle n’a malheureusement pas été jusqu’au bout de son raisonnement…

Ce biais méthodologique invalide évidemment d’une manière irrémédiable la représentativité de la sélection et, partant, le coefficient d’extrapolation.

Une autre question qui se posait était de savoir si le SECM pouvait incorporer des cas prescrits dans l’échantillon.

La CPI commet à notre avis une erreur de raisonnement juridique à la page 7 de sa décision, lorsqu’elle admet que des prestations prescrites soient incorporées dans l’échantillon destiné à calculer le coefficient d’extrapolation.

En effet, comme le dispensateur l’a exposé lors de l’audience du 1er octobre 2009, les procès-verbaux de constat des inspecteurs de l’INAMI ne font foi que jusqu’à preuve du contraire (art. 169 loi SSI).

Or, le dispensateur peut difficilement apporter la preuve contraire d’un fait qui ne lui est pas reproché en raison de le prescription biennale !

Incorporer des cas prescrits dans une sélection soi-disant « représentative » revient dès lors à obliger le requérant à apporter la preuve contraire d’un fait prescrit !

Le SECM devait en réalité auditionner les patients endéans le délai légal de deux ans (art.142 §2 de la loi SSI).

Projeter des cas prescrits sur un chiffre d’affaires non prescrit revient ni plus ni moins à contourner la prescription…

On lira aussi sur ce sujet la News du 3 novembre 2008 : Quand le SECM confond étude clinique et contrôle médical…
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* Le seuil de la douleur dentaire plus élevé, combiné à l’appartenance à un milieu défavorisé voire primitif, explique aussi que les cas les plus dramatiques (caries multiples et dents abcédées) chez les enfants ne se manifestent pas au cabinet d’un dentiste « moyen », si ce n’est pour un soin ponctuel ou pour se voir diriger vers un service de narcodontie, car intraitables de manière ambulatoire !
** Cela revient au même de demander aux grands criminels belges, les DUTROUX, FOURNIRET et autre Geneviève LHERMITTE combien de personnes ils ont assassinées, puis faire la moyenne… et projeter celle-ci sur l’ensemble de la population belge : on aboutit ainsi à plus d’homicides que la Belgique ne compte d’habitants !