De curieux œufs de Pâques !

On sait que le dernier ANDM 2009-2010 prévoit au point 8 tout un dispositif visant à encadrer l’application du régime du tiers-payant par les dentistes (voir nos très nombreux articles sur ce sujet, publiés essentiellement en février-mars 2009).

Initialement annoncées pour septembre 2009, les premières demandes de justification de recours « intensif » au tiers-payant sont finalement arrivées par recommandé ce vendredi 9 avril 2010.

Elles émanent de la Commission nationale dento-mutualiste, sur papier à en-tête de l’INAMI, et sont signées par son Président, le Dr Ri DE RIDDER, et par son secrétaire, M. Alain GHILAIN.

La cause de ce retard ? Un problème de statistiques semblerait-il.

En effet, dans l’exemplaire que nous avons pu consulter, et qui est daté du 8 avril 2010, la période analysée ne couvre que trois mois, du 1er mars* au 31 mai 2009**…

Après une page et demi de rappel des dispositions en vigueur, la lettre de l’INAMI mentionne le pourcentage de prestations en principe interdites de tiers-payant pour lesquelles ce système a été utilisé, ainsi que celui pour lesquelles il a été fait usage de la SFIOD.

Toujours pour la même période – fort courte – de trois mois, l’INAMI a calculé la dépense qu’il a consentie pour le dentiste médian, puis pour le destinataire de la lettre.

Ne sont en effet inquiétés que les dentistes se situant au-delà du double de la médiane.

La lettre conclut que la Commission nationale dento-mutualiste « a décidé conformément au point 8 de l’Accord national dento-mutualiste 2009-2010 au sujet du bon usage du tiers payant, d’examiner de plus près le non-respect de l’engagement sur les pourcentages maximums de prestations réglées via le tiers payant. »

Enfin, il est précisé que : « L’enquête sera faite suivant une procédure contradictoire écrite*** qui peut tenir compte des caractéristiques sociales mesurables de votre clientèle. »

Le prestataire est donc invité à « faire parvenir dans les deux mois suivant la réception de la présente tous les éléments susceptibles d’appuyer [sa] défense » faute de quoi « la Commission nationale dento-mutualiste fondera sa décision sur les éléments disponibles. »

La page 3 de la lettre finit par : « Si, à l’issue de cette procédure écrite, la Commission nationale constate que, compte tenu des caractéristiques sociales mesurables de votre clientèle, vous n’avez pas respecté l’engagement du point 8.4 de l’Accord national, le Collège intermutualiste peut, aux termes de l’art. 4bis, § 5, 1°, de l’arrêté royal du 10 octobre 1986 vous retirer le tiers payant (sic) pour une période de maximum six mois s’il s’agit d’une première infraction. »

Que faire ?

a) les dentistes affiliés à Securimed n’ont aucun souci à se faire : notre Office, connu pour son sérieux et apprécié pour le rôle actif qu’il a joué dans la diffusion du nouveau mécanisme de contrôle du tiers-payant dentaire prend automatiquement en charge leur dossier (voir page OFFRES, rubrique DEFENSE) ; il suffit à cet effet de nous envoyer la lettre de l’INAMI par la poste ou, après l’avoir numérisée, par courrier électronique ;

b) les autres dentistes peuvent, après nous avoir envoyé la lettre de l’INAMI, nous contacter afin de mettre au point les modalités de leur défense, mais il conviendrait de se rendre compte que le tiers-payant dentaire est devenu si complexe qu’il gagne à ne pas être pratiqué seul ;
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* le 1er mars 2009 étant le jour de l’entrée en vigueur de l’AR du 9.2.09 relatif à la SFIOD rédigée de la main du patient…
** il est d’ailleurs extraordinaire de penser que le délai de prescription (deux ans, fin de mois) n’est pas atteint : autrement dit, le dentiste pourrait encore facturer jusqu’en 2011 d’autres prestations effectuées de mars à mai 2009 !
*** On peut réellement se demander comment l’INAMI ose qualifier de « contradictoire » une procédure où le dentiste doit se contenter d’envoyer par la poste une sorte de mémoire en défense, sans aucune possibilité de discuter avec son accusateur ni de comparaître devant son juge, la CNDM – lequel juge est, ne l’oublions pas, aussi la partie qui soutient l’accusation contre lui…