Le code d’échographie gynécologique à utiliser en dehors de la grossesse… mais qui compte dans le calcul de la périodicité des échographies de grossesse: explications du CTM

SECURIMED a toujours eu du respect pour le Conseil technique médical (CTM) de l’INAMI : il s’agit d’un exemple quasi unique d’instance officielle que l’on peut interroger sur des points difficiles – voire comme ici apparemment incongrus – de la Nomenclature des prestations de santé (NPS).

Question posée par SECURIMED le 4 mai 2010 :

J’ai écrit un article sur le nouveau code 469291-469302 Echographie du petit bassin quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues N 50, mais une chose m’interpelle : il s’agit d’une échographie en-dehors de la surveillance de la grossesse, cependant elle compte dans le calcul de la périodicité des échographies de grossesse.

Cela signifie-t-il que si le médecin spécialiste en gynécologie atteste une prestation 469291 le 1er janvier pour une patiente non enceinte, il doit attendre le 1er avril pour attester une échographie de grossesse (alors que la grossesse a pu débuter le 10 janvier) ?

Quelle est la raison d’être médicale de cette assimilation à une échographie de grossesse du point de vue de la périodicité ?

Réponse du CTM datée du 8 juillet 2010 – séance du 1er juillet 2010 (les passages pertinents figurent en bleu) :

L’article 17 quater, de la nomenclature des prestations de santé fixe de façon précise, sous la rubrique « 3. Echographie de l’abdomen etlou du petit basin dans le cadre de la surveillance d’une même grossesse », les échographies qui peuvent être attestées pour la surveillance de la grossesse.

L’article 17 quater, §8, de la nomenclature prévoit certaines dérogations quant au choix du numéro de code (ajout de numéros de code). En effet, l’article 17 quater, § 8, précise que :

« Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460515, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501, 469291 – 469302 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte. ».

La présence dans la règle du § 8 d’un nouveau numéro de code (469291-469302) repris sous la rubrique « 1. Echographie en dehors de la surveillance de la grossesse » n’est pas nouvelle puisque les codes 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 s’y trouvaient déjà.

La finalité de la règle du § 8 n’est pas d' »assimiler » les prestations 469291-469302, 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 à des échographies de grossesse mais bien de limiter à maximum 3 le nombre d’échographies qui peuvent être attestées dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels et d’empêcher le dépassement de cette limite.

En effet, ayant constaté que la règle de la limitation à 3 échographies de grossesse était fréquemment contournée, il a fallu réitérer davantage l’évidence, à savoir que les « échographies en dehors de la grossesse » ne peuvent pas être attestées pour le suivi de la grossesse, le nombre de 3 échographies autorisées étant atteint par l’attestation de 3 fois la prestation spécifique (469895-469906) qui est, elle, la seule prestation conforme autorisée.

Dans l’exemple que vous citez, la prestation 469291-469302 Echographie du petit bassin… N 40 étant effectuée chez une patiente non enceinte, la règle du § 8 ne s’applique pas. Cet exemple ne peut viser qu’une situation exceptionnelle et la première échographie de grossesse sans risques [in]habituels* ne peut être attestée que sous le numéro de code 469895-469906 Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents maximum une fois par trimestre N 35.

Commentaires de la rédaction :

On savait la réglementation en matière de soins de santé complexe, mais ce qui est extrêmement intéressant dans l’avis du CTM reproduit ci-dessus, c’est la reconnaissance que cette réglementation comporte désormais des dispositions destinées non pas à limiter la fréquence de certaines prestations, mais bien à limiter le nombre de cas où cette première limitation est contournée ou violée.

En d’autres termes, la NPS comporte des règles tenant expressément compte de la violation d’autres règles !

Les OA ne connaissent pas la date de début d’une grossesse : c’est pourquoi le CTM insiste tant sur l’attestation de la prestation 469895-469906 Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents maximum une fois par trimestre N 35, laquelle signe la grossesse et, par la même occasion, la « déclare » aux OA.

Comme les OA ne connaissent pas la date de début de la grossesse, la règle d’application de la prestation 469895-469906 s’entend par trimestre civil et non par trimestre de grossesse : ainsi, si cette prestation a été attestée le 15 janvier, il faudra attendre le 1er avril avant de pouvoir l’attester à nouveau ; en revanche, si la prestation a été attestée le 28 décembre, elle pourra en principe être réattestée le 2 janvier suivant !

Pour revenir à la prestation 469291-469302, les séquences suivantes feront l’objet d’un refus de remboursement de la part des OA :

Premier exemple :

469895 le 2 janvier

469291 le 6 janvier : grossesse déjà débutée, mais comment l’OA sait-il qu’il n’y a pas eu avortement ?

Deuxième exemple :

469895 le 2 janvier

469291 le 6 janvier

469895 le 2 avril

469291 le 14 avril : grossesse en cours et dépassement du nombre maximal de codes d’échographies autorisées durant la grossesse « normale », à savoir trois…

Evidemment, des cas se présenteront où une nouvelle grossesse aura réellement débuté et où les OA devraient « remettre les compteurs à zéro ». Mais le feront-ils ? Il est à redouter que des rejets par excès de réglementation ne se produisent, comme dans l’exemple ci-dessous :

Troisième exemple :

469895 le 2 janvier

Avortement le 6 janvier

469291 le 2 avril (patiente non enceinte)

469291 le 4 avril (patiente non enceinte)

469895 le 28 avril : première échographie de la deuxième grossesse, rejetée car excédant le nombre de trois échographies attestées depuis le 2 janvier !
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* cette erreur dans le texte émanant du CTM illustre bien la complexité de la réglementation…

Télécharger : Avis du CTM.pdf