Contrôle a posteriori des obturations canalaires : l’ANMC se trompe de codes de nomenclature…

On sait que les OA se livrent actuellement au contrôle a posteriori du respect des dispositions de la Nomenclature en matière d’obturations canalaires : ce contrôle « organisé dans le cadre intermutuelliste » constitue une première et concernerait quelque 300 dentistes…

L’article 6 § 4 de la Nomenclature dispose en effet :

« A.R. 11.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001)
« § 4. L’intervention de l’assurance pour le traitement et l’obturation d’un ou de plusieurs canaux d’une même dent, quel que soit le nombre de canaux obturés pendant le traitement, n’est due que si une radiographie, laquelle est conservée par le praticien dans le dossier du patient et peut être réclamée pour consultation par le médecin-conseil, démontre que pour une dent définitive, chaque canal visible est obturé au minimum jusqu’à 2 mm de l’apex et pour une dent lactéale, chaque canal visible est obturé jusqu’au tiers au moins de sa longueur. »

« A.R. 11.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001) + « A.R. 22.11.2006 » (en vigueur 1.1.2007)
« Les honoraires pour ce traitement et cette obturation comprennent tous les moyens de diagnostic employés pendant l’opération afin de déterminer la longueur canalaire, et la radiographie de contrôle. »

Jusqu’en 2001, le dentiste devait annexer la radiographie intrabuccale à l’ASD afin que le médecin-conseil de la mutuelle puisse la lire et ainsi valider la prestation attestée (c’était le contrôle a priori) ; depuis 2001, le dentiste doit seulement tenir ce document à la disposition du médecin-conseil, lequel peut la réclamer dans le délai réglementaire, soit deux ans : il s’agit du contrôle a posteriori.

Ce contrôle a posteriori est évidemment beaucoup moins fastidieux que le contrôle systématique a priori : il peut être effectué de manière discrétionnaire par l’OA, lequel n’a donc pas à justifier la sélection de patients* ou de prestataires à laquelle il a procédé.

Cependant, l’ANMC adresse actuellement via le Dr E. LAURENT des demandes de radiographies… portant sur des actes qui ne comportent pas d’obturation canalaire, comme la prestation 304452 :

304452 304463 ** Restauration complète de couronne de dent définitive (minimum 4 faces) chez le bénéficiaire à partir du 18e anniversaire L 60

L’ANMC reconnaît son erreur – qui semble avoir une origine informatique – et demande aux dentistes concernés de ne pas donner suite à son courrier du 28 avril 2011 : une nouvelle lettre leur sera envoyée…

Nous recommandons de répondre à la demande (légitime) des OA, formulée par courrier ordinaire : ne pas répondre pourrait déclencher une enquête de l’INAMI**.

En principe, il n’est pas utile de joindre des clichés panoramiques ou de fournir des explications complémentaires dans la case 4.
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* le nombre de patients concernés semble varier entre deux et sept par dentiste et par OA.
** et, évidemment, le refus a posteriori du remboursement des prestations litigieuses…