Le code NPS 301976 existe-t-il ?

Les fiches de tarification éditées par le CECODI présentent le code 301976 comme un code NPS normal, attestable par un dentiste :

Montant de l’intervention de l’assurance pour les bénéficiaires qui, durant l’année civile précédente, n’auront pas eu recours à une prestation dentaire (302153/164 à 302234/245)

Il n’en est cependant rien : ce code ne correspond pas à une prestation mais à une tarification.

Il n’est pas destiné à être utilisé par les dispensateurs de soins, mais seulement par les organismes assureurs, dans leur communication avec l’INAMI : c’est un code administratif, un « pseudo-code ».

Au demeurant, comment un dentiste pourrait-il être certain que son patient n’a bénéficié d’absolument aucun soin* durant l’année civile antérieure ? Peut-être ce patient va-t-il consulter d’autres dentistes !

Ce code 301976 ne devrait donc pas figurer dans des tables de tarification : il permet uniquement aux OA de justifier le remboursement à 50% (L5 au lieu de L10 par quadrant) et on le retrouve effectivement dans les bordereaux de vérification** des mutuelles.

En d’autres termes, il s’agit d’un code réservé à un usage rétrospectif, par les OA.

Question intéressante : que se passe-t-il lorsque Mme Dupont consulte – unique prestation dentaire de l’année civile 2011 – un dentiste le 22 décembre 2011, se fait faire un détartrage*** le 11 janvier 2012… et introduit avec un certain retard l’ASD de la consultation du 22/12/11 auprès de sa mutuelle le 23 mars 2012, alors que le détartrage du 11/1/12 a été facturé en tiers-payant le 15 janvier 2012 – et sera donc rejeté ?

Sans doute pourra-t-on théoriquement « régulariser » – une pratique décidément fort répandue en Belgique -, mais encore faudra-t-il savoir que la consultation de 2011 a bien été enregistrée par la mutuelle de Mme Dupont, chose quasiment impossible si deux dentistes distincts sont concernés !

Détartrage, par quadrant, par année civile, à partir du 18e anniversaire :

302153 302164 * quadrant supérieur droit L 10

302175 302186 * quadrant supérieur gauche L 10

302190 302201 * quadrant inférieur gauche L 10

302212 302223 * quadrant inférieur droit L 10

302234 302245 * plusieurs quadrants**** (3 dents et/ou implants minimum pour l’ensemble des quadrants incomplets) L 10

A partir du 18e anniversaire, le droit à l’intervention de l’assurance pour les prestations 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223, 302234-302245 est conditionné, pour le bénéficiaire, par le recours, au cours de l’année civile précédant celle pendant laquelle la prestation est effectuée, soit à une consultation effectuée par un praticien de l’art dentaire ou à une prestation dentaire visée par le présent article, ayant fait l’objet d’une intervention en vertu de la législation belge d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, d’une autre législation belge, d’une législation étrangère ou du droit commun.

Pour le bénéficiaire qui ne satisfait pas à cette condition, l’intervention de l’assurance est fixée sur la base de la valeur relative L 5 et codée par l’organisme assureur sous le numéro 301976.

Le droit à l’intervention de l’assurance pour les prestations 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223, 302234-302245, est également conditionné par le fait que dans le même quadrant et durant la même année civile, aucun autre nettoyage prophylactique ou détartrage des dents n’ait donné lieu à une intervention de l’assurance.

Pour pouvoir être attesté, le quadrant doit comporter au moins trois dents et/ou implants.

Lorsque plusieurs quadrants qui ne comportent pas trois dents et/ou implants chacun, ont été traités, ils peuvent être cumulés et attestés comme un seul quadrant suivant le cas sous les nos 301770-301781 ou 302234-302245, pour autant qu’il y ait au total au moins trois dents et/ou implants.

Les traitements préventifs n’ouvrent pas droit au supplément pour prestations urgentes.

Les traitements préventifs ne peuvent être cumulés avec la consultation.
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* Il doit en outre s’agir de soins remboursés avec toutes les incongruités générées par la réglementation INAMI : un patient âgé de 48 ans consulte en 2011 et, pour éviter les pertes de temps, on lui extrait une dent au cours de la même séance ; le dentiste perd donc le droit d’attester la consultation et l’extraction ne fait quant à elle l’objet d’aucun remboursement vu l’âge du patient… mais au passage, celui-ci aura également perdu le droit au remboursement intégral de son détartrage en 2012, ce qui est totalement aberrant !
** Les OA appliquent ce pseudo-code d’office, à la suite des codes de détartrage : le dentiste ne doit pas signer un quelconque document correctif.
*** Chez le même dentiste qu’en 2011 ou chez un autre…
**** C’est le fameux « cinquième quadrant ».