Le supplément pour laser YAG 355036 peut être attesté par œil

Une iridotomie bilatérale (248231 248242 Iridotomie par laser, par séance – maximum 2 séances – N 75) est pratiquée par un ophtalmologue chez un patient n’ayant subi aucun traitement au laser durant les six mois précédents.

L’ophtalmologue atteste comme suit :

248231 OD
355036 OD
248231 OG
355036 OG

Un OA rejette le second supplément pour laser YAG 355036 au motif : « Déduction de la seconde 355036 du 17-02-12. Celle-ci ne peut être portée en compte qu’une fois lors de la 1ère séance durant une période de 6 mois. »

L’OA a-t-il raison de rejeter le second code 355036 ?

Les articles de la Nomenclature consultés sont les suivants :

Art. 11 (PRESTATIONS SPECIALES GENERALES)
355036 355040 Supplément attestable par le médecin spécialiste qui effectue une des prestations suivantes, par la méthode au laser YAG : 230436 – 230440, 230473 – 230484, 230495 – 230506, 230532 – 230543, 230716 – 230720, 230731 – 230742, 231011 – 231022, 231033 – 231044, 232514 – 232525, 232536 – 232540, 232551 – 232562, 232735 – 232746, 232772 – 232783, 232971 – 232982, 246772 – 246783, 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264, 248275 – 248286, 248290 – 248301, 248312 – 248323, 257316 – 257320, 257456 – 257460, 431115 – 431126, 432412 – 432423, 432456 – 432460, 471612 – 471623, 471730 – 471741 et 473653 – 473664. K 120

Art. 14h (OPHTALMOLOGIE)
Les prestations n°s 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264, 248275 – 248286, 248290 – 248301 et 248312 – 248323 s’entendent par œil et ne peuvent être cumulées entre elles. Le nombre maximum de séances est valable pour une période de six mois à partir de la première séance.
Sur l’attestation de soins donnés, l’œil traité doit être indiqué.
Pour les traitements visés sous les numéros de prestation 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264 et 248275 – 248286 qui couvrent plusieurs séances, le supplément au laser visé aux prestations n°s 355014 – 355025 ou 355036 – 355040 ne peut être porté en compte qu’une seule fois lors de la première séance durant la période de six mois susvisée.

Il en découle qu’aucune règle n’interdit de porter en compte le supplément 355036 par œil – en l’occurrence deux fois -, d’autant que la prestation principale s’entend, elle, expressément « par œil ».

La pratique confirme cette interprétation.

L’OA concerné semble gérer ses rejets « manuellement », c’est-à-dire qu’un employé – et non un logiciel – décide si l’attestation est conforme… on voit ici les limites de cette méthode.