Réattestation d’EEG dans l’année en cas d’épilepsie : problèmes de communication

QUESTION :

Depuis le 1er novembre 2012, la prestation 477131 (EEG) ne peut plus être attestée qu’une seule fois par an en ambulatoire, sauf en cas d’épilepsie.

Comment puis-je réattester ce code endéans l’année chez des patients épileptiques, sans courir le risque d’un refus par l’OA ?

REPONSE :

Une nouvelle règle d’application a en effet été introduite dans le libellé de la prestation 477131 – 477142 :

477131 – 477142 * Examen électro-encéphalographique avec rapport          K 58,5

« A.R. 20.9.2012 » (en vigueur 1.11.2012)
« L’assurance ne rembourse qu’une EEG (477131-477142) par an et par patient sauf en cas d’hospitalisation dans une fonction agréée de soins intensifs ou en cas d’épilepsie active ou traitée. »

Ce qui pose problème n’est pas la compréhension de cette règle d’application — fort claire —, mais la « communication » avec les organismes assureurs.

Nomalement, cette problématique est résolue par la création d’un nouveau code NPS (ou d’un pseudo-code*) réservé aux cas d’exception : en attestant ce « code bis », le médecin atteste du même coup que le patient se trouve dans la situation permise par la règle d’application du code initial.

L’OA n’a donc aucun motif de rejeter le « code bis », puisque celui-ci n’est pas soumis à une quelconque périodicité et peut donc être attesté ad libitum.

C’est la solution qui fut par exemple retenue pour le frottis du col : en cas d’anomalie du frottis de dépistage, le frottis cervical peut évidemment être répété, mais le médecin utilise alors un « code bis » de même valeur**.

Dans le cas de l’EEG, aucun « code bis » n’a été prévu, si bien que l’on peut se poser la question : comment l’OA saura-t-il que le patient est effectivement atteint d’épilepsie active ou traitée ?

Les OA pourraient sans doute, dans une certaine mesure, le déduire du contexte médical (traitement médicamenteux en cours, etc) mais nous doutons que leur informatique présente déjà des passerelles dignes de la plate-forme BeHealth…

Le mieux est sans doute d’agrafer à l’attestation de soins un « petit mot » — on en est réduit à cela! — par lequel le médecin certifie que le patient « présente une épilepsie active ou traitée ».

Dans le régime du tiers-payant, cela peut fonctionner assez bien, sous la réserve que le secret médical n’est pas entièrement respecté (l’employé de mutuelle lit — noir sur blanc — un diagnostic assez délicat socialement…).

En revanche, dans le régime du comptant, on peut légitimement se demander si le patient lui-même doit intervenir dans la « communication » entre son médecin et son OA, comme on imagine toutes les difficultés auxquelles cette « intermédiation » conduira…

A noter qu’en l’occurrence, la périodicité « par an » s’entend « par année mobile, soit 12 mois de date à date » (et non « par année civile »).
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* Un pseudo-code n’est pas un code de Nomenclature, mais un code de communication (par exemple pour expliquer un remboursement) : il ne remplace donc jamais un code NPS, mais le complète ; jusqu’à il y a peu, les pseudo-codes étaient cantonnés à la communication des hôpitaux avec les OA, ou à celle des OA avec l’INAMI, mais les pseudo-codes ont fait leur grande apparition en médecin ambulatoire avec le 477993-478004 représentant une valeur plafond de remboursement en cas de « potentiels évoqués » multiples… voir notre News du 19 décembre 2012 Pseudo-code 477993-478004 en neurologie (potentiels évoqués)
** Voir notre News du 12 juin 2009 Le budget du frottis du col de l’utérus “redistribué”…