Honoraires pour chirurgie de la cataracte extra-muros

QUESTION :

Cher Confrère,

De plus en plus de patients demandent à bénéficier lors de leur intervention d’extraction du cristallin d’un implant multifocal ou multifocal torique afin d’obtenir une indépendance vis-à-vis des lunettes.

Ces implants ne sont évidemment pas remboursés par l’INAMI*.

La mise en place de ces implants dans le cadre de l’intervention d’extraction du cristallin (code NPS 246912) occasionne un surcroît de travail lors des examens pré et post-opératoires, le patient ayant alors des exigences propres à la chirurgie réfractive…

Question : Puis-je au cabinet facturer un honoraire supplémentaire dans le cadre de cette mise en place d’un implant non remboursé ? Si oui comment ? Adresser une facture au patient qui effectuera un virement avec communication ? Pseudo-code à indiquer sur l’attestation de soins ?

Merci beaucoup

REPONSE :

Test-Achats a publié assez récemment (mars 2013) les résultats d’une enquête portant essentiellement sur les prix pratiqués en hôpitaux… et ce n’est pas triste : la demande d’implants de cristallin excède manifestement l’offre !

Le principal grief retenu par Test-Achats est le manque de transparence et surtout de prévisibilité du prix.

La meilleure stratégie à adopter en pratique extra-hospitalière consiste donc à informer chaque patient et à recueillir son consentement écrit, avant l’intervention.

Il est important de noter que l’implant proprement dit n’est pas un acte, mais une fourniture que l’ophtalmologue ne pourra jamais attester, même s’il peut la facturer au patient ou à sa mutuelle (avec une attestation du fournisseur, qui seule permet le remboursement…).

La question de savoir si la demande de mise en place d’un implant multifocal constitue une « exigence particulière » au sens de la Convention nationale médico-mutualiste est discutable.

En effet, cette demande ne porte pas directement sur l’acte opératoire (l’extraction du cristallin), mais sur une fourniture attestée par un tiers (le fournisseur d’implant) ; en outre, vous écrivez que le surcroît de travail ne se fait sentir qu’en pré et post-opératoire.

La meilleure solution serait donc d’être déconventionné total ou partiel (p.ex seulement à l’hôpital).

Quelques points particuliers :

a) Tiers-payant

L’obligation CIN de ne pas excéder l’honoraire de la convention en cas d’application du régime du tiers-payant ne s’applique qu’aux actes introduits via ce système.

Exemple : un médecin non-conventionné pratique une consultation et deux actes techniques ; il facture les deux actes techniques en tiers-payant et perçoit la consultation au comptant : l’honoraire de la consultation est libre.

b) Fisc

En principe, une ASD — document hybride mi-INAMI, mi fiscal — doit être remise/établie, même à l’occasion de prestations ne figurant pas dans la Nomenclature INAMI.

c) Avance de fonds

Il semblerait avisé de qualifier une éventuelle avance de fonds « caution » plutôt que « acompte ».

En effet :

a) l’acompte est remboursable, tandis que la caution est une garantie financière au cas où le patient ne se présenterait pas à l’intervention ;

b) les « acomptes » ont assez mauvaise presse en médecine : en raison du principe du paiement à l’acte, ledit paiement suit l’acte plutôt qu’il ne le précède ;

La perception d’une somme à titre de caution gagne à être constatée dans un écrit.

d) Ordre des médecins

Outre l’INAMI, le fisc, la DKV, etc. il y a l’Ordre des médecins…

Il convient de respecter les articles 71 et suivants du Code de déontologie médicale, et surtout d’être clair quant au coût total que le patient — ou son assureur — devront supporter.

e) Pseudocodes

Vous ne pouvez pas utiliser des « pseudocodes », à savoir des codes administratifs.

Conclusion :

La meilleure solution consisterait à demander une caution de quelque 600 euros contre un reçu libellé comme suit : « Reçu la somme de 600 euros à titre de cautionnement pour intervention cataracte du … (date) ».

Nous recommandons de signer une convention préalable avec le patient (le reçu dont question ci-dessus pouvant du reste être intégré dans cette convention), puis d’émettre après l’opération deux ASD :

– l’une destinée à l’OA du patient (avec perception du TM et de l’éventuel supplément d’honoraires) ;

– l’autre reprenant les montants ne correspondant à aucun code officiel de Nomenclature, à savoir: l’implant et le « petit matériel » non remboursés**, l’utilisation de « facilités », etc. ;
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* L’INAMI ne rembourse que les implants monofocaux.
** En revanche, l’implant remboursé (monofocal) — code NPS 682754 ou 682776 — doit être attesté par le fournisseur avec l’annexe 14, l’ophtalmologue en étant le prescripteur ; en hôpital, sur ASD mod. D, c’est facile à faire, mais en ambulatoire ça l’est nettement moins…

Télécharger : Annexe 14.pdf

————————–Etude ML 2011.pdf