Modèle de lettre pour contester le PVC « réattestation » du SECM
—————————————————————————————–INAMI
—————————————————————————————–SECM
—————————————————————————————–Avenue de Tervuren, 158
—————————————————————————————–1150 BRUXELLES
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Lettre recommandée
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Messieurs,
J’ai lu votre lettre recommandée du … ainsi que ses annexes.
Ceci appelle de ma part les commentaires suivants :
1°) Sur le plan médical, votre évaluation est beaucoup trop rudimentaire et ne tient même aucun compte de la morphologie des dents : vous partez du principe — erroné — qu’une « réattestation » porterait nécessairement sur la même cavité carieuse (ou sur la même fracture) ;
2°) Dans l’affaire référencée VE-E/07020400-109 et VE-E/07020401-1, votre Service a admis un taux de réattestation de 15% : je ne vois donc pas pourquoi ce pourcentage passerait subitement à 10% ;
3°) L’article 73 de la loi ASSI (prestations inutilement onéreuses ou superflues) ne trouve pas à s’appliquer en l’occurrence ; en effet, soigner à nouveau une même dent dans un délai de douze mois ne saurait être considéré comme « inutile » ou « inutilement onéreux », d’autant que, comme dit ci-dessus au point 1°), vous ne fournissez absolument aucun détail.
En outre, la notion de « prestation inutilement onéreuse ou superflue » s’interprète essentiellement par rapport à un patient déterminé, même si plusieurs patients peuvent être concernés.
Dans le cas présent, vous déduisez — à tort — du fait qu’un certain pourcentage (10%) est atteint, qu’individuellement chaque patient « excédentaire » aurait fait l’objet d’une prestation « inutilement onéreuse ou superflue ».
Comme vous le savez, le Conseil d’Etat a estimé dans son arrêt 223.425 du 7 mai 2013 que vos « extrapolations » inversaient illégalement la charge de la preuve.
4°) Enfin, je constate qu’une grave erreur de méthodologie entache votre procès-verbal : ainsi, vous déterminez l’indu résultant du dépassement de la limite des 10% autorisés via une valeur moyenne calculée sur l’ensemble des prestations excédentaires en nombre.
Comme vous ne savez pas quels actes — ni même quels patients (statut AO ou BIM ?) — composent le compartiment des 10% autorisés, il vous est impossible de savoir quels actes et patients composent le compartiment prétendument excédentaire.
Et en effet, dans votre procès-verbal, vous ne distinguez aucunement les patients et les actes « infractionnels » des cas réguliers, vous contentant d’une simple « règle de trois ».
Le schéma ci-dessous vous permettra de mieux comprendre votre erreur de méthodologie.
Pour toutes ces raisons, je vous prie de noter que je conteste votre procès-verbal de constat.
Après avoir épuisé les recours qui me sont ouverts au niveau de votre Institut, je m’adresserai en dernier ressort au Conseil d’Etat.
Veuillez croire, Messieurs, à mes sentiments distingués.
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Dentiste …
Annexe : Schéma.pdf