Périodicité et tiers-payant : la fin des illusions

QUESTION :

Un code de premier Holter m’a été refusé en tiers-payant au motif que le patient avait déjà subi cet examen dans l’année [mobile].

Je justifie des 2èmes Holters depuis plus de 20 ans, mais encore faut-il savoir que le patient a eu un Holter les 12 derniers mois, surtout si le patient vous jure que non !

Il n’est pas possible de téléphoner à la mutuelle à chaque Holter qu’on place, afin de vérifier si le patient a eu un Holter les 12 derniers mois ailleurs, c’est tout simplement infaisable.

Qu’en pensez-vous ?

REPONSE :

Il faut d’abord relever que la question de la périodicité et du tiers-payant donne la mesure de la fidélité et de la sincérité du patient.

Comme nous l’avons vu à l’occasion des échographies obstétricales, même les médecins — pourtant fins connaisseurs de la nature humaine — tombent de haut lorsqu’ils sont confrontés à l’évidence du mensonge de leurs patients : c’est parfois la fin des illusions !

Ce qui est grave en l’occurrence, c’est que le mensonge a été commis dans un cadre duquel il doit en principe être exclu, à savoir la relation soignant-soigné, et qu’il vise à obtenir un avantage financier (ne pas devoir payer un acte médical).

Deuxième considération : il ne faut pas tarder à introduire en tiers-payant, car le critère est la date d’introduction* et non la date de délivrance ni la date des soins.

Autrement dit, un cardiologue introduisant en juin 2013 une ASD portant sur un Holter placé en janvier de la même année se verra refuser le remboursement si son confrère a délivré une ASD identique en mai et que celle-ci est parvenue à la mutuelle rapidement, soit via le patient (cas du comptant), soit via le tiers-payant.

C’est d’ailleurs pour cette raison que les mutuelles ne fournissent jamais de confirmation écrite relative au respect de la périodicité : il suffirait en effet que le patient se présente à un guichet de sa mutuelle avec une telle ASD quelques minutes plus tard, pour rendre cette information caduque.

Troisième considération : dans le régime du tiers-payant, c’est le dispensateur qui est pénalisé, dans celui du comptant, c’est à première vue le patient.

Mais est-ce bien le cas ?

Bien qu’à notre connaissance aucun litige de cette nature n’ait jamais été porté devant une quelconque juridiction, le patient ayant réglé lui-même (cas du comptant) la totalité de l’honoraire relatif à l’acte non remboursable par l’INAMI pourrait se retourner contre le médecin qui a délivré une ASD non conforme à la Nomenclature.

En effet, la Nomenclature s’applique indépendamment de toute notion de bonne foi**: dès lors qu’un Holter a déjà été placé dans les douze mois précédent celui qui nous occupe, le code 476210 – 476221 ne peut être utilisé !

Nous sommes ici dans une des plus grandes carences de la loi ASSI…

RAPPEL DE LA NOMENCLATURE :

Monitoring de Holter.

« A.R. 22.7.1988 » (en vigueur 1.8.1988) + « A.R. 10.7.1996 » (en vigueur 1.9.1996) +
« A.R. 8.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001) + « A.R. 22.8.2002 » (en vigueur 1.9.2002)

476210   476221  Monitoring de Holter : Enregistrement électrocardiographique continu pendant 24 heures au moins, au moyen d’un appareil portable à bande magnétique ou à mémoire interne, y compris la consultation lors de la pose et de l’enlèvement de l’appareil, avec protocole et possibilité de reproduire les tracés complets K 64

« A.R. 10.7.1996 » (en vigueur 1.9.1996) + « A.R. 8.12.2000 » (en vigueur 1.3.2001) +
« A.R. 22.8.2002 » (en vigueur 1.9.2002)

476232   476243  Répétition dans le délai d’un an de la prestation n° 476210 – 476221 K 48

L’intervention de l’assurance n’est due pour la prestation n° 476232 – 476243 qu’après autorisation du médecin-conseil.

Le prestataire transmettra au médecin-conseil une demande motivée justifiant la répétition de l’examen.
____________________
* ou plus exactement la date d’enregistrement.
** L’élément moral (l’intention) n’intervient jamais : l’infraction est dite « non-intentionnelle ».