Le non conventionnement d’un médecin se présume-t-il?

QUESTION :

Cher Confrère,

Suite à un litige concernant un supplément d’honoraire pour une consultation, je sollicite votre arbitrage.

Un médecin conventionné ou partiellement conventionné à l’obligation d’afficher dans sa salle d’attente son statut ; il reçoit à cet effet un papier de l’INAMI.

Concernant le médecin non-conventionné je ne trouve aucun texte OFFICIEL faisant état d’une obligation d’affichage du statut (les mutuelles et Test-Achat l’affirment cependant).

Merci de m’éclairer et de me donner les références éventuelles.

Bien cordialement.

REPONSE :

Je pense que vous avez raison et qu’aucun texte n’impose à un médecin non conventionné d’afficher tel ou tel panneau dans son cabinet afin d’annoncer son statut au regard de la convention.

En d’autres termes, le non conventionnement est en quelque sorte présumé.

L’existence de sites web de mutuelles — et à présent de l’INAMI lui-même* — permettant de connaître le statut du médecin le montre bien.

En revanche, lorsque le dispensateur recourt au régime du tiers-payant, il doit, pour les actes concernés, respecter l’honoraire de la convention.

A noter qu’il existe deux cas de figure permettant à un médecin d’excéder ledit honoraire :

a) exigence particulière ;

b) revenus dépassant un certain niveau** (voir ci-dessous) ;

Accord national médico-mutualiste 2013-2014

8.3.3. Exigences particulières du bénéficiaire

Pour l’application du présent accord pour les médecins spécialistes, les exigences particulières du bénéficiaire sont strictement définies comme suit :

8.3.3.1. le séjour hospitalier en chambre particulière demandé par ou pour le bénéficiaire pour des raisons de convenances personnelles ;

8.3.3.2. les appels à domicile, sauf s’il s’agit de consultations demandées par le médecin traitant ;

8.3.3.3. les prestations aux patients ambulants réalisées à la demande expresse du patient après 21h ou les samedis, dimanches et jours fériés. Ces consultations ne constituent toutefois pas une exigence particulière si elles s’inscrivent dans le cadre du service de garde organisé et si le médecin spécialiste, pour des raisons personnelles, assure des consultations accessibles au public, reçoit sur rendez-vous ou effectue des visites à ces heures et ces jours.

Il est entendu cependant que le malade en traitement, invité à se représenter au cabinet du médecin, ne tombe pas sous l’application de l’exigence particulière.

Conformément à l’article 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, le médecin doit informer le patient au préalable des conséquences financières de l’exigence particulière posée par ce dernier.

8.4. Les taux d’honoraires et d’indemnités de déplacement prévus par le présent accord sont appliqués à tous les bénéficiaires de l’assurance soins de santé, y compris les bénéficiaires qui ont droit au régime préférentiel tels que visés dans la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, à l’exception des bénéficiaires membres d’un ménage dont les revenus annuels imposables dépassent :

soit 66.708,97 euros par ménage, augmentés de 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il n’y a qu’un seul titulaire;

soit 44.472,16 euros par titulaire, augmentés 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il y a plusieurs titulaires.

8.5. Les contestations concernant le point 8 feront l’objet d’un arbitrage par un collège paritaire composé par la CNMM et présidé par un fonctionnaire de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité.
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* Loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé, M.B. 25.02.2014
** Curieusement, les dentistes ne bénéficient pas de cette latitude… on se demande d’ailleurs comment le dispensateur pourrait connaître les revenus de son patient… exprimés à la deuxième décimale !