Le SECM sait-il compter ?
C’est un extraordinaire document qu’un vent favorable nous a apporté : un médecin-inspecteur du SECM – Marc EISENHUTH – a dressé procès-verbal de constat de « surconsommation » (entendez : l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses… art. 73bis de la loi SSI) sur base d’une grave erreur de conception mathématique.
Après avoir auditionné quelques experts et parcouru la littérature, cet inspecteur retient comme pourcentage « admissible » de répétition de soins dentaires conservateurs (obturations et restaurations de cuspides ou de couronnes) dans l’année : 15%.
Autrement dit, si un dentiste effectue 1.000 actes originels de cette nature sur une période déterminée, seuls 150 peuvent être répétés dans un délai de douze mois, sur la même dent.
Mais, dans son PVC, cet inspecteur calcule les 15% non pas sur les actes originels, mais sur… les actes répétés, ce qui est une hérésie mathématique (il est évident que le taux d’actes répétés par rapport aux seuls actes répétés est de 100% !).
Le PVC dit notamment : “Ainsi, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux détermine que quatre-vingt-cinq pour-cent du montant remboursé des prestations en cause qui ont été répétées par le dentiste A. endéans une année sur une même dent pour un même bénéficiaire sont en droit d’être reprochés.”
Suit le sempiternel « tableau synoptique » présentant le nombre d’actes répétés, en volume et en valeur… puis une colonne où l’indu est calculé comme suit : valeur des actes répétés x 85% !
Dans notre exemple ci-dessus, si 80 actes ont été répétés, l’indu correspondrait à 80 x 85% = 68 actes « hors normes », alors que 68 est inférieur à 150 ! Une telle méthodologie permettrait même de “reprocher” (c’est le terme utilisé dans le PVC) un taux de répétition de 2 pour mille, puisque 85% de 2 égale au moins un remboursement indu !
En réalité, l’inspecteur aurait dû calculer comme suit : 1.000 actes originels x 15% = 150, puis soustraire 80. Comme la différence est positive, le dentiste n’a de toute évidence pas dépassé « l’indicateur de déviation manifeste » de 15%, à supposer que ce dernier soit lui aussi correctement calculé.
Cette erreur de méthodologie a une autre conséquence (ou si l’on préfère une autre cause, car tout se tient…) : dans son PVC, l’inspecteur est incapable de communiquer le taux de répétition dans l’année mobile !
Un comble ! Un peu comme si un agent de police vous reprochait un excès de vitesse sans pouvoir vous communiquer ladite vitesse !
Le Président du Comité du SECM a été prévenu de cette bévue (involontaire ?).
Télécharger : PVC.pdf