Méfiez-vous de CENEC IP 5 !
Auparavant, le SECM utilisait un logiciel « maison » spécialisé, afin de repérer les infractions évidentes (p.ex. un cumul d’actes interdit) au sein des prestations attestées par un dispensateur, puis encodées par les mutuelles.
Ce logiciel permettait d’ailleurs au SECM de réaliser les beaux tableaux synoptiques, listings, calculs d’indu, etc. que l’on retrouvait dans ses procès-verbaux et autre note de synthèse.
Mais, cette vérification via l’outil informatique n’était effectuée que si le dispensateur faisait déjà l’objet d’une enquête pour une autre raison (plainte, profils, etc.) : il suffisait de ne pas être contrôlé pour échapper totalement au dépistage informatisé des infractions.
A présent, dans ses notes de synthèse, le SECM renseigne parfois comme origine* de l’enquête – initiée en 2008 : « CENEC IP 5 ».
Ils semble s’agir d’un logiciel développé (fort discrètement…) pour la police judiciaire fédérale, plus spécialement pour les enquêtes financières, et mis à la disposition des agents du SECM vers 2006.
Ce programme informatique est capable de brasser de vastes quantités de données, et d’en extraire certaines, sur base de paramètres déterminés par le SECM.
Ainsi, si l’on prend l’exemple des potentiels cérébraux évoqués, la Nomenclature (art. 20) comporte trois codes distincts, selon le nombre de stimulations (visuelle, auditive ou somesthésique) :
– 477315/477326 K 75 : un des examens
– 477330/477341 K115 : deux examens
– 477352/477363 K150 : les trois examens
Comme il est plus intéressant – financièrement – de réaliser deux de ces examens à une date, puis le troisième à une autre, que de les réaliser en une fois, CENEC IP 5 permet de détecter ce que le SECM appelle le « fractionnement artificiel de la facturation d’actes effectués à une autre date que celle attribuée à ces prestations ».
Une fois que CENEC IP 5 a mis en évidence la suspicion de fractionnement artificiel, des médecins-inspecteurs vont interroger dispensateurs, techniciens et patients en vue de vérifier les dates effectives des examens…
L’originalité de CENEC IP 5, c’est qu’il peut analyser des flux importants de données, mais aussi qu’il est possible de paramétrer finement les recherches : ainsi, dans l’exemple ci-dessus, le SECM a étudié des « séquences » de dix jours.
Autrement dit, chaque fois que CENEC IP 5 rencontre l’un des trois codes concernés, il vérifie si une nouvelle occurrence des autres codes survient dans les dix jours ; au-delà de cette « séquence » de dix jours, CENEC IP 5 est paramétré pour considérer qu’il n’y a pas suspicion de fractionnement artificiel.
CENEC IP 5 peut aussi être utilisé dans la recherche de cas de surprescription ou de surconsommation d’actes techniques : ainsi, dans notre News du 9 janvier 2009 « Le SECM sait-il compter ? », nous évoquions le cas d’un dentiste confronté à un procès-verbal de constat, susceptible d’avoir été initié par CENEC IP 5.
En effet, le SECM avait déterminé, pour une période déterminée, le nombre de codes de Nomenclature répétés dans l’année sur la même dent (caractérisée par son numéro)… une tâche qu’un être humain confierait volontiers à un ordinateur !
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* Dans l’exemple que nous avons pu étudier, le texte exact en néerlandais est : « Aanleiding tot het onderzoek – CENEC IP 5 : gefractioneerde facturering van geëvoqueerde potentialen. » Il est difficile de dire si ces derniers mots correspondent à une requête spécifique ou au résultat d’une recherche « tous azimuts ».