Examen Doppler et duplex couleur dans le cadre de la surveillance de la grossesse : l’INAMI met les points sur les i

Une fois de plus, le lecteur assidu de ces News se souviendra que nous avions posé cinq questions au Conseil technique médical (CTM) de l’INAMI, organisme chargé d’interpréter la Nomenclature des prestations de soins (NPS) : voir notre News du 12 octobre 2009 intitulée : La tête du fœtus ou l’abdomen de sa mère qui le porte ?

En effet, lors du contrôle* de l’activité d’un obstétricien spécialisé en pathologie gravidique et chef d’un service MIC (Maternal Intensive Care), le SECM avait contesté certains cumuls de codes NPS et même carrément reproché l’attestation de la prestation de l’art. 20 (médecine interne) 475650-475661 Evaluation qualitative et audiovélocimétrique de phénomènes circulatoires (artériels et/ou veineux) par l’effet Doppler, examen bilatéral et à deux niveaux minimum, … réalisée au niveau d’une anse libre du cordon ombilical.

Le Groupe de travail Interprétation du CTM a donc examiné nos questions le 10 décembre 2009, et l’on trouvera dans le pdf téléchargeable ci-dessous la réponse de l’INAMI**, signée du Dr Ri DE RIDDER, Directeur général du Service des soins de santé.

Nous ne voulons pas entrer dans les détails techniques de ces examens très spécialisés, et nous bornerons aux considérations suivantes :

a) le fœtus – même au-delà de 34 semaines – ne constitue pas « une ‘région’ distincte des régions abdominale et/ou pelvienne de sa mère » ;

b) il s’ensuit que la prestation n° 475650-475661 Evaluation qualitative et audiovélocimétrique de phénomènes circulatoires (artériels et/ou veineux) par l’effet Doppler, … n’est pas cumulable avec les examens cardiovasculaires de l’article 17bis ou 17quater dans ces deux régions, et ce en raison de la règle contenue dans son libellé : « La prestation n° 475650 – 475661 n’est pas cumulable avec les examens cardiovasculaires de l’article 17bis ou 17quarter lorsqu’il s’agit de la même région examinée » ;

c) en outre, « dans le cadre de la surveillance d’une grossesse, l’examen Doppler de la circulation sanguine fœtale et ombilicale fait partie de la prestation 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du fœtus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou fœtal documenté*** » ;

d) les articles 17bis et 17quater contiennent au § 1, section 3 (Echographie de l’abdomen et/ou du petit bassin dans le cadre de la surveillance d’une même grossesse) des « prestation spécifiques pour la surveillance de la grossesse », à l’exclusion des « échographies cardiovasculaires qui ne s’appliquent pas pour le suivi de la grossesse » ;

e) de plus, « la surveillance de la grossesse implique la surveillance maternelle et fœtale » : on ne peut donc attester des examens réalisés uniquement sur le fœtus ou sur sa mère, comme par exemple :

– la prestation 469792-469803 Examen duplex couleur des vaisseaux intracrâniens afin de mesurer le degré de souffrance fœtale ;

– la prestation 469755-469766 Examen duplex couleur des vaisseaux sanguins profonds thoraciques et/ou abdominaux et/ou pelviens en vue de déterminer le risque de prééclampsie ;

f) la prestation 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du fœtus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou fœtal documenté comprend la mesure du flux sanguin ombilical et constitue le véritable examen de référence en matière de surveillance de la grossesse à risque ; il est à noter que cette prestation ne fait l’objet d’aucune limitation de fréquence et peut donc être attestée autant de fois que la situation médicale l’exige**** ;

Comme on le voit, le SECM n’a pas toujours tort : non seulement les codes CV ne peuvent être cumulés avec une échographie de grossesse, mais ils ne peuvent même pas être attestés isolément pour le suivi d’une grossesse !

On nous dit que cet avis du CTM « fera l’effet d’une bombe dans le milieu de l’échographie obstétricale… et ouvre la porte à une médecine à deux vitesses… , mais la situation aura le mérite d’être claire »…
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* déclenché par le profil du dispensateur pour les prestations concernées, mais sans intervention de la Commission des profils.
** Nous voudrions à cet égard remercier M. le docteur Dirk VAN DAMME, médecin-inspecteur au CTM.
*** C’est-à-dire figurant sur un document – par opposition à une simple spéculation du médecin prescripteur -, figurant au dossier médical de la patiente et/ou dans la littérature scientifique (la version néerlandaise utilise l’adjectif « gedocumenteerd », ce qui n’apporte aucune précision…).
**** Ce qui implique, sauf si elle est hospitalisée, que la patiente effectue à chaque fois un déplacement vers le centre de référence : dans certaines provinces, comme le Luxembourg belge, cela peut devenir problématique…

Télécharger : Avis CTM.pdf