Oui, un dentiste non conventionné peut appliquer le tiers-payant pour un patient BIM-OMNIO !
Ce 14 avril, l’INAMI répond officiellement à notre question du 26 mars 2010 (voir notre News de ce jour « Réglementation : vous avez dit compliqué ? ») :
Question :
Je voudrais savoir si un dentiste totalement non-conventionné peut introduire en tiers-payant des prestations (et si oui, lesquelles ?) concernant les patients BIM-OMNIO.
A noter qu’en ce qui concerne les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les « détresses financières » SFIOD, un dentiste totalement déconventionné peut appliquer le tiers-payant pour toutes les prestations dentaires.
Je ne comprendrais donc pas que les OA acceptent qu’un dentiste applique le tiers-payant pour toutes les prestations d’un patient en SFIOD, alors qu’ils refuseraient s’il est BIM-OMNIO : ce dernier relève, exactement au même titre, d’une catégorie d’exception à l’interdiction du tiers-payant.
Réponse de l’INAMI :
Les dentistes peuvent pratiquer le régime du tiers-payant pour les patients BIM-OMNIO même si ces dentistes ne sont pas conventionnés.
En effet, l’article 4 §8 de l’AR du 10 octobre 1986 prévoit que «par dérogation aux dispositions des §§ 1er à 7 (conditions pour l’application du tiers payant) , le dispensateur de soins peut toujours appliquer le tiers payant pour les bénéficiaires se trouvant dans une des situations, reprises à l’article 6, alinéa 2]… ».
Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM / omnio) sont explicitement visés à l’article 6 al. 2, 6° de l’AR précité.
La circulaire OA n° 393/43 du 6 août 2009 précise ainsi qu’ « il s’agit dans ce cas des catégories de bénéficiaires suivantes, à condition qu’ils bénéficient de l’intervention majorée, ainsi que les personnes éventuellement à leur charge et leur éventuel conjoint ou partenaire de vie:
– les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les personnes qui bénéficient d’indemnités d’invalidité (article 37, § 1er de la loi coordonnée);
– le bénéficiaire qui a droit au revenu d’intégration, visé par la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale (article 37, § 19, 1° de la loi coordonnée);
– les bénéficiaires à qui le CPAS accorde une aide équivalente au revenu d’intégration (article 37, § 19, 2° de la loi coordonnée):
– les bénéficiaires qui bénéficient du revenu garanti pour personnes âgées ou conservent le droit à la majoration de rente (loi du 1er avril 1996) et les bénéficiaires qui ont droit à la garantie de revenus pour personnes âgées (loi du 22 mars 2002) (article 37, § 19, 3° de la loi coordonnée);
– les bénéficiaires à qui une allocation de handicapés a été accordée au sens de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées ;
– les enfants atteints d’une incapacité physique ou mentale d’au moins 66 % (article 37, §19, 5° de la loi coordonnée) ;
– les titulaires en chômage contrôlé, qui ont au moins 50 ans et qui depuis un an au moins ont la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative aux allocations de chômage (article 37, § 19, 6° de la loi coordonnée);
– les titulaires handicapés (article 32, alinéa 1er, 13° de la loi coordonnée)
– le titulaire ayant la qualité de personne inscrite au Registre national (article 32, al. 1er, 15° de la loi coordonnée), âgé de 65 ans au moins.
Les bénéficiaires du statut OMNIO (article 37, § er, al. 3 de la loi coordonnée) sont également visés.
Pour tous ces bénéficiaires, à condition qu’ils bénéficient effectivement de l’intervention majorée, le tiers-payant peut être accordé pour la période durant laquelle ils bénéficient du droit à l’intervention majorée de l’assurance.
Les organismes assureurs apportent sur la carte d’identité sociale une mention concernant l’application du régime du tiers payant. L’organisme assureur délivrera également une attestation à l’assuré avec la mention que le régime du tiers payant peut être appliqué, pour le dispensateur de soins qui choisit de ne pas faire usage de la carte d’identité sociale. »
En clair, cela signifie que tout dentiste peut toujours pratiquer le tiers-payant pour les exceptions prévues à l’article 6 al. 2 et donc notamment pour les patients BIM / omnio même s’il n’est pas conventionné (à la condition que ces patients soient bien reconnus dans une catégorie donnant droit au tiers payant et uniquement pendant la période pendant laquelle ils sont reconnus dans cette catégorie).
Les prestations concernées sont toutes les prestations obligatoires, toutes les prestations interdites par l’article 6 al. 1er de l’AR du 10 octobre 1986 mais aussi toutes les prestations facultatives (cf. art. 4 §8 de l’AR).
REMARQUE : le dentiste PEUT faire usage de cette possibilité d’appliquer le tiers payant MAIS n’est PAS obligé. Toutefois, s’il recourt à cette possibilité, l’OA DOIT ACCEPTER la prise en charge des soins de santé sous le régime du tiers-payant, que le prestataire soit conventionné ou pas.
Conclusion :
En l’état actuel de la réglementation, un dentiste non conventionné* peut donc introduire en tiers-payant les mêmes prestations que celles accessibles à un conventionné sous contrat CIN, à l’exception des prothèses, des actes chirurgicaux (stomatologie), de l’orthodontie et de la parodontologie àpd 18ème anniversaire** fournis ou dispensés aux assurés ordinaires (AO) ne se prévalant pas d’une dérogation ou de la situation financière de détresse (SFIOD)…
En revanche, ce dentiste non conventionné a l’entière liberté de ses honoraires (sauf lorsqu’il recourt au tiers-payant, auquel cas il est tenu de respecter les tarifs du dernier ANDM).
Voilà qui ne rend pas la convention ANDM ni le contrat CIN très attractifs, puisque les fameux quotas de 75% et 5% ne s’appliquent qu’aux seuls dentistes conventionnés (ils se sont engagés à respecter ces quotas en adhérant tacitement à l’ANDM !).
Autrement dit – et c’est tout à fait paradoxal – un dentiste non conventionné pourrait juridiquement appliquer plus largement le tiers-payant que son confrère conventionné, pourtant plus « social »…
Crise oblige, on s’oriente vers une dentisterie non pas « à deux vitesses », mais sans doute « à deux visages », chaque dentiste pouvant individuellement moduler ses honoraires et/ou leur modalité de perception en fonction du profil socio-économique du patient.
Et dans ce contexte, c’est le dentiste non conventionné qui semble le mieux à même de profiter du meilleur des deux mondes…
Remerciements :
M. Marc SEIJNHAEVE, Président du CTD
M. Jean-Pierre PINET, Conseiller au SCA de l’INAMI
Mme Natacha BADIE, Secrétaire du CIN
Mme Christiane BURSENS, Chef du Service tiers-payant FMSB
M. Jean-Michel VANPEE, Chef du Service soins de santé St Michel
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* ou un dentiste conventionné sans contrat CIN ; à noter que dans ces derniers deux cas le tiers-payant peut, comme l’écrit l’INAMI, être appliqué de manière sélective (« à la carte »), tandis que les dentistes CIN sont tenus de l’appliquer de manière linéaire pour tous les patients d’un même centre !
** le dentiste non-conventionné (ou conventionné sans contrat CIN) peut introduire en tiers-payant les prestations de parodontologie, jusqu’à 18 ans, mais pas les prestations de stomatologie : on se demande bien pourquoi (la seule explication qui vient à l’esprit serait que, la stomatologie relevant de la médecine, ses codes NPS n’ont pas été fractionnés en fonction des tranches d’âges…)