Problèmes rencontrés avec le nouveau code unique pour échographie du petit bassin réalisée par un gynécologue (469291-469302)

A compter du 1er juin 2010, un nouveau code unique* 469291-469302 Echographie du petit bassin quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues N 50 a été introduit en remplacement de tous les autres codes d’échographie gynécologique**.

L’une des caractéristiques de la prestation ainsi libellée, c’est qu’il s’agit d’une échographie réalisée en-dehors de la surveillance de la grossesse, mais qui intervient pourtant dans le calcul de la périodicité des échographies de grossesse.

Nous avons abondamment traité ce sujet*** dans nos News précédentes des 2 mai 2010, 23 juin 2010, 12 juillet 2010 et 6 janvier 2011.

Un avis**** a même été demandé au CTM concernant l’incorporation d’un code correspondant à une prestation réalisée chez une patiente non enceinte dans le calcul du nombre maximum d’échographies-grossesse.

Nous avons aussi posé la question : comment une mutuelle peut-elle savoir quand la grossesse a débuté ? Imaginons qu’une prestation 469291 soit réalisée le 15 janvier et que la patiente devienne enceinte le 2 février suivant, état attesté par un code d’échographie grossesse 469895 réalisée le 2 mars.

Comme nous nous situons dans le même trimestre civil, on peut redouter que si la prestation 469895 est introduite au comptant – donc très rapidement -, la prestation 469291 introduite plus tard en tiers-payant ne soit rejetée… en tout cas si l’informatique des mutuelles n’est pas bien conçue.

Cependant, une autre question, beaucoup plus difficile à résoudre, a surgi avec le recul : comment la mutuelle sait-elle que la patiente n’est plus enceinte et que le compteur d’échographies-grossesse doit donc être remis à zéro ?

Evidemment, lorsque la grossesse a été menée à son terme – trois trimestres civils du point de vue mutuelliste – ou qu’interviennent une IVG, une IMG ou un curetage, c’est chose aisée, mais qu’en est-il lorsqu’il n’y a eu ni aspiration ni curetage… tout simplement parce que l’expulsion s’est produite spontanément ?

Or, ce cas de figure est particulièrement fréquent chez les patientes sous stimulation ovarienne pour infertilité !

Comme ce profil de patiente a souvent tendance à jouer sur deux tableaux – un gourou universitaire et un gynécologue de confiance par exemple -, la prestation 469291 attestée après la fin de la grossesse est rejetée au motif qu’une prestation 469895 a déjà été attestée par un autre gynécologue dans le même trimestre civil.

Et cela, même le plus beau logiciel mutuelliste ne peut le savoir ! Il faudrait donc idéalement joindre à l’ASD une attestation établissant que la patiente n’est plus enceinte à la date de la prestation 469291 réalisée après l’avortement.

Cela étant, lors de ces stimulations ovariennes, on aurait presque envie de suggérer – pour éviter toute discussion relative à la périodicité – de n’utiliser que le code 469291, même au tout début de la grossesse… mais ce n’est en principe pas permis puisque ce code s’entend en-dehors de la grossesse, même s’il se comptabilise avec les échos-grossesse !

Comme en outre l’écho-grossesse 469895 est – curieusement – moins bien remboursée que le code unique 469291 (22,60 contre 25,83 euros au tarif 2011), c’est pourtant bien tentant…
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* Arrêté royal du 6 avril 2010 (MB du 27.4.2010) :

Article 1er. A l’article 17bis, § 8, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 22 avril 2003, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 2. A l’article 17quater, de la même annexe, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 17 décembre 2009, sont apportées les modifications suivantes :
1° au § 1er,
a) le point 1 est complété comme suit :
« 469291-469302
Echographie du petit bassin, quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues . . . . . N 40
Les prestations 469490-469501, 469556-469560, 469571-469582, 469593-469604 et 469615-469626 ne peuvent pas être remboursées si elles sont réalisées par un gynécologue. »;
b) au point 2, la règle d’application suivante est insérée après la prestation 469755-469766 :
« La prestation 469755-469766 ne peut pas être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue. »;
2° au § 8, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui de sa publication au Moniteur belge.

Curieusement, le point 1 du § 1er de l’art. 17quater concerne les échographies en-dehors de la surveillance de la grossesse, tandis que le § 8 concerne la grossesse :

§ 8. Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460526, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte.

** 469490-469501 – écho du bassin féminin – N 50 (29,93 % des cas), 469556-469560 – écho urinaire complète – N 60 (0,08 % des cas), 469571-469582 – écho transrectale – N 40 (0,08 % des cas), 469593-469604 – écho transvaginale – N 35 (72,72 % des cas), 469615-469626 – écho endoluminale (autre que transrectale ou transvaginale) – N 40 (0,04 % des cas), 469755-469766 (examen duplex des vaisseaux sanguins profonds – N 94 (3,15 % des cas)

*** Etonnamment, certains gynécologues attestent encore et toujours les anciens codes !

**** Réponse du CTM datée du 8 juillet 2010 – séance du 1er juillet 2010 (les passages pertinents figurent en bleu) :

L’article 17 quater, de la nomenclature des prestations de santé fixe de façon précise, sous la rubrique « 3. Echographie de l’abdomen etlou du petit basin dans le cadre de la surveillance d’une même grossesse », les échographies qui peuvent être attestées pour la surveillance de la grossesse.

L’article 17 quater, §8, de la nomenclature prévoit certaines dérogations quant au choix du numéro de code (ajout de numéros de code). En effet, l’article 17 quater, § 8, précise que :

« Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460515, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501, 469291 – 469302 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte. ».

La présence dans la règle du § 8 d’un nouveau numéro de code (469291-469302) repris sous la rubrique « 1. Echographie en dehors de la surveillance de la grossesse » n’est pas nouvelle puisque les codes 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 s’y trouvaient déjà.

La finalité de la règle du § 8 n’est pas d' »assimiler » les prestations 469291-469302, 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 à des échographies de grossesse mais bien de limiter à maximum 3 le nombre d’échographies qui peuvent être attestées dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels et d’empêcher le dépassement de cette limite.

En effet, ayant constaté que la règle de la limitation à 3 échographies de grossesse était fréquemment contournée, il a fallu réitérer davantage l’évidence, à savoir que les « échographies en dehors de la grossesse » ne peuvent pas être attestées pour le suivi de la grossesse, le nombre de 3 échographies autorisées étant atteint par l’attestation de 3 fois la prestation spécifique (469895-469906) qui est, elle, la seule prestation conforme autorisée.

Dans l’exemple que vous citez, la prestation 469291-469302 Echographie du petit bassin… N 40 étant effectuée chez une patiente non enceinte, la règle du § 8 ne s’applique pas. Cet exemple ne peut viser qu’une situation exceptionnelle et la première échographie de grossesse sans risques [in]habituels ne peut être attestée que sous le numéro de code 469895-469906 Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents maximum une fois par trimestre N 35.