Exemple d’application de la règle de l’indu différentiel

Avant le 15 mai 2007, lorsqu’une prestation n’était pas conforme, le SECM la rejetait pour la totalité de sa valeur.

Depuis cette date, l’art. 142, § 1er de la loi SSI dispose :

En cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 1° et 3°, le remboursement porte sur la valeur totale des prestations portées indûment à charge de l’assurance soins de santé. Dans les cas visés au 2° et 4° de l’article 73bis, le remboursement correspond au dommage financier subi par l’assurance soins de santé, estimé par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux, à condition qu’il n’ait pas encore été réparé sur la base d’une autre disposition de la présente loi.

Supposons qu’un médecin généraliste a réalisé trois séances de cryothérapie* à l’azote liquide, mais qu’il a attesté le code NPS 353216 :

1321 353194 353205 °* Cryothérapie pour lésions cutanées ou muqueuses, par séance K 5

1322 353216 353220 °* Cryothérapie pour lésions cutanées ou muqueuses, par cure de 8 séances et davantage K 40

L’indu différentiel – à savoir le « dommage financier subi par l’ASSI » – s’évalue comme suit :

40 – (3 x 5) = 25 à multiplier par la valeur relative de la lettre-clé K.

C’est-à-dire : montant remboursé moins montant réellement dû égale indu différentiel.

Il est évident que l’indu différentiel n’existe pas en cas de prestation non réalisée (la valeur de la prestation de moindre valeur est tout simplement… zéro).

La règle** veut également qu’un code de Nomenclature existe pour désigner la prestation de moindre valeur sur laquelle on « retombe » : on ne peut pas évaluer cette valeur ex æquo et bono.

Les amendes administratives sont en principe calculées sur base de l’indu différentiel (et non sur base du montant porté en compte).
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* Il existe quantité d’autres cas de figure : par exemple en dentisterie le nombre de faces où l’obturation est présente.
** En néerlandais : verschilregel.