Problèmes rencontrés avec le code NPS 469814 : solution trouvée grâce au dialogue Securimed – OA

Dans notre News du 18 novembre 2011 intitulée Précisions concernant les échographies cardiaques (art. 17 quater), nous traitions des problèmes rencontrés avec ce code.

La disposition réglementaire concernée est l’article 17quater de la Nomenclature, §§. 2 et 9 :

§ 2 :

…

469814 469825 Bilan échographique transthoracique complet du cœur, comprenant l’acquisition d’images bidimensionnelles dans au moins trois plans de coupe différents, et de signaux Doppler en mode couleur et en mode spectral au niveau d’au moins trois orifices valvulaires. L’enregistrement et l’archivage de l’examen sur bande magnétique ou support digital et le protocole détaillé sont exigés N 104

469630 469641 Répétition dans l’année civile de la prestation 469814 – 469825 ou 460456 – 460460 pour l’une des indications reprises ci-dessous.

L’enregistrement et l’archivage de l’examen sur bande magnétique ou support digital, le protocole détaillé et la tenue d’un registre reprenant les indications de l’examen répété sont exigés N 104

« § 9. Chaque prestataire qui atteste des échographies cardiaques doit en rédiger une liste reprenant les nombres des différentes indications, en suivant l’ordre du libellé. Cette liste doit être tenue à la disposition du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI et de la Société belge de cardiologie.
Pour les échographies cardiaques, les termes « répétition-réévaluation dans l’année » doivent être compris par un groupe de prestataires qui collaborent habituellement de façon organisée. »

Tout le problème réside dans l’absence de cadastre des « groupes de prestataires qui collaborent habituellement de façon organisée », si bien que par défaut – et uniquement dans le régime du tiers-payant ? – les ordinateurs de certaines fédérations rejetaient le second code 469814 lorsque celui-ci avait déjà été attesté par un autre dispensateur au cours de la même année civile.

Un cardiologue affilié à Securimed nous écrit à ce sujet :

Cher Dr. Bourguignon,

Concerne refus de remboursement des échographies cardiaques par certaines mutuelles.

Je sollicite votre aide et votre intervention pour résoudre les problèmes récurrents de refus de remboursement des échographies cardiaques par certaines mutuelles.

Le code en cause est le code 469814.

Le problème est le suivant : quand je réalise une échographie cardiaque chez un patient ayant déjà eu une échographie cardiaque au cours de la même année civile chez un autre cardiologue n’ayant aucun lien avec moi-même, je me dois d’utiliser le code 469814 (cf. annexe 1).

Malheureusement, certaines mutuelles refusent le remboursement de ce code sous le motif que le patient a déjà eu une échographie cardiaque au cours de la même année civile même chez un autre cardiologue n’ayant aucun lien avec moi-même. Quand je téléphone à la mutuelle, on m’explique qu’il s’agit d’un défaut dans le logiciel des mutuelles, on me dit de faire un courrier explicatif mais le problème continue à se répéter.

Je me trouve donc devant une situation impossible.
Même si je sais (ce qui n’est pas toujours possible) que le patient a déjà eu une échographie cardiaque au cours de la même année civile chez un autre cardiologue n’ayant aucun lien avec moi-même, si j’utilise le code de répétition d’échographie cardiaque 469630, le remboursement m’est refusé car l’on me dit que c’est la première fois que je réalise échographie cardiaque au cours de la même année civile chez ce patient ce qui est exact. Et si j’utilise le code correct 469814, certaines mutuelles le refusent aussi.

Si à chaque échographie cardiaque, je dois joindre un courrier explicatif, ceci représente une charge administrative énorme, c’est d’ailleurs pareil du côté des mutuelles.

Si à chaque échographie cardiaque refusée pas à juste titre, je dois joindre un courrier explicatif, ceci représente aussi une charge administrative énorme, c’est d’ailleurs pareil du côté des mutuelles.

Merci d’une part de m’aider à récupérer les échographies cardiaques refusées (je vous envoie les documents de refus par courrier postal) et d’autre part, de voir ce qui peut être fait pour résoudre le problème définitivement en amont pour ne plus jamais avoir de refus pour ce motif.

Patients en cause (en partie) :

…

Comme j’avais téléphoné à la mutuelle pour 1 ou 2 patients, il est possible que l’une ou l’autre échographie ait été payée entretemps.

En restant à votre disposition pour toute information complémentaire, veuillez croire Cher Dr. Bourguignon, en l’expression de ma considération distinguée.

Securimed a pris contact avec les différents OA et a obtenu la réponse suivante :

Cher Docteur Bourguignon,

Nous accusons bonne réception de votre demande reprise ci-dessous concernant nos contrôles sur la prestation 469814.

Après analyse de votre demande, nous portons à votre connaissance qu’il est avéré que notre contrôle sur la prestation 469814 est un peu trop « restrictif ».

En conséquence nos applications seront adaptées ce jour de sorte que la problématique ne se présente plus.

En complément aux adaptations de nos fichiers de contrôle, nous prendrons contact avec nos mutualités pour que celles-ci corrigent les refus inadéquats.

Les cas concernés par les entités XXX sont :

…

Je reste à votre disposition pour plus amples informations et n’hésitez pas, Monsieur Bourguignon, à reprendre contact avec moi si à l’avenir de nouvelles situations vous sont remontées.

Bien à vous.

En conclusion, le cardiologue ne doit pas annexer une déclaration : le fait qu’il atteste le code NPS 469814 fait foi – jusqu’à preuve du contraire – qu’il se trouve effectivement dans la situation visée au § 9 de l’art. 17quater, à savoir qu’il n’appartient pas à un « groupe de prestataires qui collaborent habituellement de façon organisée » dont l’un des membres aurait déjà réalisé cet examen au cours de l’année civile.

C’est l’application même du principe de l’attestation de soins par un dispensateur…