Question relative au tiers-payant (suite 2) et aux actes non remboursés

QUESTION :

Bonjour,

Je reviens vers vous vu les nombreux mails lus… et les nouvelles demandes : remarques de patients (stimulées par leurs mutuelles).

1) Si je facture des actes techniques coûteux pour mon patient en tiers-payant et que je lui donne l’attestation avec juste le code 102535, suis-je déjà obligé de facturer ce 102535 au tarif INAMI ou, étant non conventionné, puis-je toujours demander le supplément que j’applique habituellement ?

2) Dans l’hypothèse où un supplément sur le code 102535 serait interdit en consultation si des actes techniques ont été facturés en tiers-payant comment faire pour des examens INAMI non remboursés ?

Exemple : imagerie OCT de la macula

Cet examen est non remboursé par l’INAMI, les syndicats ont donné un prix de 75 euros par examen (l’appareil vaut 100.000 euros) … ces 75 euros sont dans ma région impossibles à appliquer et je facture l’examen 15 euros (la clinique en demande 20…).

Cet examen non remboursé est par contre obligatoire à réaliser pour que le patient puisse bénéficier du remboursement du traitement de la DMLA* par Lucentis®… (1200 euros pour Novartis à chaque injection… 50 euros d’honoraires pour le geste… tout n’est pas perdu pour tout le monde)… que faire alors ?

Merci

REPONSE :

Première question

Le médecin non conventionné s’engage vis-vis du CIN à respecter les tarifs A.M.I. pour toutes les prestations couvertes par le tiers-payant dans les mêmes conditions que les médecins conventionnés.

Dès lors que la consultation 102535 est introduite au comptant, la disposition ci-dessus ne s’applique pas.

Seconde question

Votre seconde question a trait, d’une manière plus générale, à tous les actes ou produits non remboursés par l’INAMI.

Le médecin, habitué à attester des codes de Nomenclature, est souvent désemparé lorsqu’il réalise une prestation non remboursée ou utilise/fournit du matériel (autre que des échantillons…) en pratique privée.

Et ce d’autant plus que les hôpitaux attestent les diverses fournitures (implants, cathéters, etc) via le N° INAMI du pharmacien d’hôpital ou recourent à des pseudo-codes pour attester ces prestations ou produits non repris dans la Nomenclature (exemple : petit matériel de suture).

En réalité, aucune disposition légale, réglementaire ou déontologique n’interdit cette pratique dès lors qu’elle correspond à une réalité médicale et que le prix demandé n’a rien d’excessif.

Le Code de déontologie médicale (art. 71 et 78) impose au médecin un devoir de modération dans la fixation de ses honoraires :

Art. 71

Le médecin fait preuve de modération et de discrétion dans la fixation des honoraires relatifs à ses prestations. Dans ces limites, il peut tenir compte de l’importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles. Il ne refusera pas au malade ou à ses représentants, des explications au sujet du montant des honoraires relatifs à ses prestations.

Art. 78

La réclamation d’honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion et peut, sans préjudice du pouvoir des conseils provinciaux d’arbitrer les contestations relatives aux honoraires, entraîner l’application d’une sanction disciplinaire.

…

Ce devoir de modération ne se confond aucunement avec une quelconque obligation de ne porter en compte que des actes repris textuellement dans la NPS (ou assimilables à ces actes).

Il suffit pour s’en persuader de considérer les implants dentaires en titane placés par les stomatologues : à de très rares exceptions près, ni l’acte ni l’implant ne sont remboursés par l’INAMI.

Cependant, les puristes vous diront qu’il convient alors de délivrer une ASD — laquelle est un document mixte INAMI/fiscal — au patient.

La prestation ou le produit auquel aucun code de Nomenclature ne correspond sont dans ce cas tout simplement désignés par… leur description.
_____________
* Dégénérescence maculaire liée à l’âge