Application de l’art. 164 de la loi SSI à un payement comptant
QUESTION :
Etant l’un de vos fidèles clients, je me permets de vous poser une petite question juridique.
En 2011, j’ai placé un squelettique chez un patient affilié à l’OA X.
J’ai délivré une attestation de soins, perçu mes honoraires au comptant et le patient a été remboursé.
Cependant, comme ce dernier n’avait pas droit au remboursement étant donné qu’il n’avait pas atteint l’âge requis, l’OA X se retourne à présent contre moi afin que je leur restitue la somme qu’ils ont indûment versée au patient.
Est ce normal ?
Question subsidiaire : dans le cas apparemment probable où je serais contraint de payer, puis-je réattester en tiers payant cette prestation l’année prochaine, quand le patient y aura droit ?
REPONSE :
L’article 164 de la loi SSI prévoit :
Sous réserve de l’application des articles 142, § 1er et 146, celui qui, par suite d’erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l’assurance soins de santé, de l’assurance indemnités ou de l’assurance maternité, est tenu d’en rembourser la valeur à l’organisme assureur qui les a octroyées. Toutefois, la valeur des prestations octroyées indûment à un bénéficiaire est remboursée par le dispensateur qui ne possède pas la qualification requise ou qui ne s’est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Si, toutefois, les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n’ont pas été payés, le dispensateur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment. Les prestations mentionnées sur les attestations, les factures ou les supports magnétiques, qui ne sont pas introduites ou corrigées selon les modalités fixées en cette matière par le Roi ou par règlement, sont considérées comme des prestations octroyées indûment et doivent dès lors être remboursées par le dispensateur de soins, le service ou l’établissement concerné.
Du point de vue de la lecture de l’art. 164 de la loi SSI, le courrier de l’OA X est donc correct.
Ces cas sont rares, car en général l’OA ne rembourse pas indûment.
Cela étant, un élément vous a-t-il induit en erreur (par exemple une vignette OA erronée) ?
Comme il s’agit d’un cas ponctuel, l’OA ne communique en principe pas le dossier au SECM, mais on ne sait jamais et cela est à éviter à tout prix (cfr la référence à l’art. 142).
Il est à noter que le patient vous est alors redevable de cette somme, qu’il doit « payer de sa poche »… (il va sans doute prétendre qu’il croyait que la prothèse serait remboursée…).
En ce qui concerne votre « question subsidiaire », vous ne pouvez attester que des prestations effectivement réalisées à la date indiquée sur l’attestation.