L’INAMI commet une bourde monumentale !

Vent de panique à l’INAMI ces 25 et 26 septembre 2013 : le SECM se rend compte qu’il a commis une magistrale erreur de conception à l’occasion de l’envoi des procès-verbaux de constat d’infraction à 170 dentistes soi-disant « fraudeurs ».

En cause : notre News du 24 septembre intitulée Procès-verbal de constat “réattestations” : que faire ?

Dans le cas d’espèce, l’indu ne peut pas être déterminé en recourant à la valeur moyenne des actes, puisque existent deux compartiments distincts :

– le premier, autorisé, de 10% ;

– et le second, interdit, excédant les 10% (dans l’exemple ci-dessous : 20%) ;

Comme on ne sait pas ce que contient le premier compartiment, on ne peut appliquer correctement une quelconque règle de trois : (actes réattestés en valeur/nombre total) x nombre d’actes excédant les 10% !

Une telle opération aurait été possible si les actes constituaient une masse fongible comme de l’eau, du sable, du sucre en poudre*…

Or, ces actes sont individualisés : ils ont chacun leur code NPS, leur N° de dent… et surtout leur valeur propre (laquelle dépend à son tour du statut du patient !).

Comme on le voit dans le schéma figurant ci-dessous, la bouteille de gauche contient de l’eau (fongible) et celle de droite des « objets » individualisés : cet exemple est défavorable au prestataire, puisque les actes chers se trouvent dans la zone interdite, tandis que les actes bon marché sont dans la zone autorisée (les dix premiers pourcents).

Que l’on songe aussi au mélange de l’eau et de l’huile : l’émulsion parfaite est sans doute fongible, mais lorsqu’on laisse reposer le mélange, toute l’huile forme — en raison de sa faible densité — une couche, une strate homogène, située au-dessus de celle de l’eau.

En validant une telle erreur de raisonnement, l’INAMI a commis une bourde monumentale.

Comment cela a-t-il pu se produire ?

Tout simplement parce que les médecins-inspecteurs de l’INAMI n’ont aucune formation en mathématiques… et qu’ils n’ont pas demandé l’aide de leurs collègues statisticiens ou actuaires !
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* … et même des billets de banque : en cas de dépôt puis de retrait de « cash », on ne récupère pas les mêmes billets, portant le même numéro de série ; en revanche, les lots de médicaments — en principe tous identiques — sont individualisés.

Télécharger : Schéma.pdf