Cumul des prestations 248275 et 248231 (ophtalmologie)

QUESTION :

Bonjour,

J’ai reçu une contestation pour une attestation de Partenamut (527) pour le patient X du 15/07/2014 (envoi du 06/08/2014).

Cette mutualité conteste un cumul de deux codes qui ont pourtant été réalisés tous les deux, à savoir 248275 et 248231 : iridotomie au laser d’un œil et cataracte secondaire sur l’autre œil.

Pourriez vous confirmer le conflit entre les deux codes ?

REPONSE :

L’art. 14 h), § 2, 3° de la Nomenclature contient (page 9) la disposition suivante :

Les prestations n°s 248172 – 248183, 248194 – 248205, 248216 – 248220, 248231 – 248242, 248253 – 248264, 248275 – 248286, 248290 – 248301 et 248312 – 248323 s’entendent par œil et ne peuvent être cumulées entre elles. Le nombre maximum de séances est valable pour une période de six mois à partir de la première séance.
Sur l’attestation de soins donnés, l’œil traité doit être indiqué.

Etant donné que le libellé précise expressément “par œil”, il s’agit d’une exception à la règle des champs opératoires, prescrite par l’article 15, § 4, de la nomenclature des prestations de santé et les deux prestations peuvent être attestées à la même date, à 100%.

De même, l’interdiction de cumul 248275 – 248231 ne porte que sur le même œil. Or, vous nous dites que vous avez réalisé ces deux actes l’un sur l’œil droit et l’autre sur l’œil gauche.

C’est donc à tort que la 527 refuse de rembourser la seconde prestation.

En été, les mutualités remplacent leurs employés par des étudiants « jobistes », avec les conséquences que l’on voit.

Ainsi, la 306 (FMSB) rejetait des prestations de chirurgie oculaire au laser, au motif que l’œil traité n’était pas indiqué… alors qu’il figurait clairement sur l’attestation, mais en néerlandais (« RO » et « LO »).