Le précédent arrêté royal signé par Laurette le 17 janvier 2013 ayant été annulé par le Conseil d’Etat — à la demande de Securimed et de ses partenaires —, Maggie remet les points P sur le métier deux ans plus tard, ce 12 juin 2015.

Il y a quand même quelques nouveautés : pour éviter l’imprévisibilité juridique liée à la période d’au moins 30 jours servant de base au calcul de la moyenne quotidienne de 200 points P (sic) et pour éviter que l’on ne contourne l’arrêté en attestant quelques prestations le samedi et le dimanche, nous avons à présent une triple limite, exclusivement « calendrier » :

– par mois civil (calendrier) : 5.000 points P

– par trimestre débutant le 1er janvier, 1er avril, 1er juillet et 1er octobre : 13.000 points P

– par année civile (calendrier) : 46.000 points P*

On notera d’emblée qu’il ne s’agit pas de multiples : comme le remarque très justement un dentiste que nous connaissons bien : « on peut travailler plus par mois que par an », ce qui constitue une véritable aberration économique et juridique !

Chaque dentiste sera désormais obligé de prendre de longues vacances**, puisque la limite annuelle est nettement inférieure à douze fois la limite mensuelle (60.000 points P) et inférieure à quatre fois la limite trimestrielle (52.000 points P), laquelle est elle-même inférieure à trois fois la limite mensuelle (15.000 points P).

Mais, cela permettra au moins à Maggie de parer aux accusations de xénophobie à l’encontre des dentistes portugais ou roumains qui, à intervalles réguliers, séjournent en Belgique pendant un temps limité et qui regroupent donc tous leurs rendez-vous sur deux semaines : ceux-ci étaient un peu trop ouvertement visés par l’arrêté de Laurette (les périodes de retour au pays comptaient pour du beurre) !

Ont soutenu ce beau projet (il est bon que vous le sachiez !) : Michel Devriese et sa SMD, ainsi que l’éternel trouble-fête VVT.

Cependant, les mêmes questions qu’en 2013 se posent, encore et toujours :

– qui va appliquer les sanctions en cas de dépassement des limites précitées : les mutuelles ou le SECM ?

– en quoi consistent exactement ces sanctions : simple récupération de l’indu ou amende administrative en sus ?

– comment convertir en euros un dépassement en points P dès lors que la valeur du point P varie en fonction de la nature de la prestation (consultation, radio, prothèse, obturation, etc) ?

– qu’en est-il des patients (ou dentistes) qui rentrent leurs ASD en retard (la loi prévoit deux ans) ?

– que doit faire un dentiste à succès confronté à une urgence alors qu’il a déjà atteint son plafond mensuel, trimestriel ou annuel ?

Une chose importante semble toutefois avoir échappé à Maggie : l’actuel système constitue une incitation manifeste à la fraude en dentisterie, puisque le fraudeur prenant soin de se situer en-dessous des limites prévues à l’arrêté — ce qui n’est guère difficile pour un fraudeur… puisque ses prestations sont imaginaires — ne risque strictement rien !

Laurette, Maggie, Devriese et consorts ont réalisé la performance de mettre au point (c’est le cas de le dire…) un système anti-fraude qui encouragera les fraudeurs — et nuira à tous les autres dentistes.

Il se confirme d’autre part que la SFIOD dentaire sera supprimée à compter du 1er juillet 2015, mais l’arrêté n’a pas encore été publié.

Il est aussi question de limiter les honoraires des dentistes conventionnés… pour les actes non remboursés (p.ex une couronne : maximum 500 euros) : il y aurait donc un tarif INAMI pour des actes hors INAMI !
_________________
* L’ancien arrêté de 2013 aurait également imposé un maximum annuel de 230 x 200, soit 46.000 points P… à supposer que le dentiste aligne son régime de travail sur celui des salariés 5 jours/semaine.
** Près de trois mois (sic) de vacances pour les plus performants, puisque 60.000 – 46.000 = 14.000 points P !

FR NL

2 JUIN 2015. – Arrêté royal modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités

PHILIPPE, Roi des Belges,
A tous, présents et à venir, Salut.
Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l’article 35, § 1^er, modifié par les lois du 20 décembre 1995, 22 février 1998, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003, 22 décembre 2003, 27 avril 2005, 13 décembre 2006, 27 décembre 2012, 19 mars 2013 et 26 décembre 2013 et § 2, alinéa 1^er, 2°, modifié par la loi du 20 décembre 1995, par l’arrêté royal du 25 avril 1997 confirmé par la loi du 12 décembre 1997;
Vu l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
Vu les propositions du Conseil technique dentaire formulées au cours de sa réunion du 22 janvier 2015;
Vu l’avis du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité donné le 22 janvier 2015;
Vu la décision de la Commission nationale dento-mutualiste en date du 27 janvier 2015;
Vu l’avis de la Commission de contrôle budgétaire donné le 11 février 2015;
Vu la décision du Comité de l’assurance soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité en date du 23 février 2015;
Vu l’avis de l’Inspecteur des finances, donné le 16 mars 2015;
Vu l’accord du Ministre du Budget, donné le 3 avril 2015;
Vu l’avis 57.411/2 du Conseil d’Etat, donné le 11 mai 2015, en application de l’article 84, § 1^er, alinéa 1^er, 2°, des lois sur le Conseil d’Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;
Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales,
Nous avons arrêté et arrêtons :
Article 1^er. A l’article 5 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l’arrêté royal du 25 septembre 2014, les modifications suivantes sont apportées :
1° en ce qui concerne les prestations 371011-371022, 371092-371103, 371114-371125, 371070-371081, 371556-371560, 371571-371582, 371254-371265, 374371-374382, 374872-374883, 379050-379061, 379072-379083, 377016-377020, 301011-301022, 301092-301103, 301114-301125, 301070-301081, 301254-301265, 304371-304382, 304872-304883, 304916-304920, 309050-309061, 309072-309083, 307016-307020, 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745 et 389616-389620, les mots « P 3 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
2° en ce qui concerne les prestations 371033-371044, 374850-374861, 374754-374765, 301033-301044, 301276-301280, 301291-301302, 301313-301324, 301335-301346, 301350-301361, 304850-304861, 304894-304905, 304754-304765, 305550-305561, 305572-305583 et 305830-305841, les mots « P 4 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
3° en ce qui concerne les prestations 371055-371066, 372536-372540, 373590-373601, 373612-373623, 374953-374964, 379094-379105, 379116-379120, 377053-377064, 301055-301066, 303590-303601, 303612-303623, 304953-304964, 309094-309105, 309116-309120, 307053-307064 et 389653-389664, les mots « P 1 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
4° en ce qui concerne les prestations 372514-372525, 371792-371803, 371814-371825, 371836-371840, 371851-371862, 371873-371884, 371696-371700, 371711-371722, 371733-371744, 371755-371766, 371770-371781, 374931-374942, 379013-379024, 379035-379046 377031-377042, 301696-301700, 301711-301722, 301733-301744, 301755-301766, 301770-301781, 302153-302164, 302175-302186, 302190-302201, 302212-302223, 302234-302245, 301976, 304931-304942, 309013-309024, 309035-309046, 307031-307042, 305911-305922, 305852-305863 et 389631-389642, les mots « P 2 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
5° en ce qui concerne les prestations 373811-373822, 373892-373903, 374393-374404, 374356-374360, 374776-374780, 377112-377123, 304393-304404, 304776-304780 et 307112-307123, les mots « P 5 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
6° en ce qui concerne les prestations 373833-373844, 373914-373925, 374415-374426, 377090-377101, 377274-377285, 379131-379142, 379153-379164, 304415-304426, 307090-307101, 307274-307285, 309131-309142 et 309153-309164, les mots « P 6 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
7° en ce qui concerne les prestations 373855-373866, 373936-373940, 374430-374441, 374533-374544, 301593-301604, 304430-304441, 304533-304544, 305631-305642 et 305675-305686, les mots « P 8 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
8° en ce qui concerne les prestations 373951-373962, 374452-374463, 304452-304463 et 389594-389605, les mots « P 9 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
9° en ce qui concerne les prestations 373973-373984, 373575-373586 et 303575-303586, les mots « P 11 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
10° en ce qui concerne les prestations 374474-374485, 374555-374566, 304555-304566, 305955-305966 et 389572-389583, les mots « P 12 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
11° en ce qui concerne les prestations 374312-374323, 377134-377145, 304312-304323 et 307134-307145, les mots « P 7 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
12° en ce qui concerne les prestations 374570-374581, 373656-373660 et 304570-304581, les mots « P 16 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
13° en ce qui concerne les prestations 378954-378965, 378976-378980, 306832-306843, 306854-306865, 306876-306880, 306891-306902, 306913-306924 et 306935-306946, les mots « P 38 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
14° en ce qui concerne les prestations 377230-377241, 307252-307263 et 307230-307241, les mots « P 17 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
15° en ce qui concerne la prestation 301372-301383, les mots « P 15 » sont ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
16° en ce qui concerne les prestations 307731-307742, 307753-307764, 307775-307786, 307790-307801, 307812-307823, 307834-307845, 307856-307860, 307871-307882, 307893-307904 et 307915-307926, les mots « P 24 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
17° en ce qui concerne les prestations 307930-307941, 307952-307963, 307974-307985 et 307996-308000, les mots « P 26 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
18° en ce qui concerne les prestations 308011-308022, 308033-308044, 308055-308066 et 308070-308081, les mots « P 28 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
19° en ce qui concerne les prestations 308092-308103, 308114-308125, 308136-308140 et 308151-308162, les mots « P 33 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
20° en ce qui concerne les prestations 308512-308523 et 308534-308545, les mots « P 77 » sont à chaque fois ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
21° en ce qui concerne la prestation 305874-305885, les mots « P 0 » sont ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient;
22° en ce qui concerne les prestations 373634-373645 et 305933-305944, les mots « P 10 » sont ajoutés sous la lettre clé et le nombre-coefficient.
Art. 2. L’article 6 de la même annexe, modifié en dernier lieu par l’arrêté royal du 2 octobre 2014, est complété par le paragraphe 19 rédigé comme suit :
« § 19. A chaque prestation de l’article 5 est attribué un coefficient de pondération P représentant la partie de l’acte (examen ou traitement) qui requiert obligatoirement la qualification de praticien de l’Art dentaire. Le coefficient P ne reflète pas l’intervention d’un tiers non praticien de l’Art dentaire ni le coût du matériel utilisé ni l’amortissement des moyens utilisés.
L’intervention de l’assurance est subordonnée à la condition suivante : le total des valeurs P ne peut pas dépasser, par praticien de l’art dentaire :
-5000 P pour une période donnée d’un mois civil :
– ou 13000 P pour une période donnée d’un trimestre, le premier jour du trimestre étant le 1^er janvier ou le 1^er avril ou le 1^er juillet ou le 1^er octobre;
– ou 46000 P pour une période donnée d’une année civile. »
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le 1 juillet 2015.
Art. 4. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l’exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 2 juin 2015.
PHILIPPE
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
Mme M. DE BLOCK

(Belga) En tenant compte du patrimoine immobilier, le nombre de millionnaires en dollars (détenant plus de 892.857 euros au taux de change actuel), s’établit à 358.219 individus, soit 3,2% de la population belge, peut-on lire mardi dans L’Echo. Plusieurs études évaluent le nombre de millionnaires en euros à 100.000 en Belgique soit 1% de la population, hors immobilier.

Selon les chiffres rassemblés fin 2014 par Credit Suisse, plus d’un Belge sur 30 est donc millionnaire en dollars, constituant ainsi 1% du contingent de millionnaires à travers le monde. La plupart d’entre eux (336.506 personnes) se contenteraient d’avoirs (nets de dette) compris entre 1 et 5 millions de dollars, tandis que 15.309 Belges disposeraient de 5 à 10 millions de dollars. Enfin, 6.107 Belges posséderaient entre 10 et 50 millions de dollars, 278 entre 50 et 100 millions, 112 entre 100 et 500 millions et 7, plus de 500 millions de dollars.

Avec ses partenaires, Securimed met actuellement au point un système révolutionnaire recréant « l’ambiance tiers-payant » afin de remplacer la SFIOD en dentisterie !

Le but est d’éviter que le patient ne doive avancer des montants importants, tout en faisant en sorte que le centre dentaire ait, de son côté, des garanties sérieuses de paiement*.

Pour ceux qui se souviennent de 1993, il ne s’agit ni de reconnaissances de dettes, ni de chèques de cautionnement et encore moins de cartes de crédit.

Ce système simple sera proposé à tout patient devant honorer des prestations excédant 100 euros en valeur de remboursement INAMI.

L’abandon de la SFIOD en dentisterie est prévu pour juillet 2015 (ou un peu plus tard).
________________
* On pourrait dire que telle est la définition même du tiers-payant.

(Belga) « Nous sommes un contre-pouvoir. Et notre existence relève d’une nécessité absolue pour notre pays. Parce qu’un pays sans contre-pouvoir, on appelle ça une dictature », a déclaré samedi midi Jean-Pascal Labille, secrétaire général de l’Union nationale des Mutualités socialistes (UNMS) lors de la clôture des Assises 2015 de Solidaris Mutualité à Saint-Servais (Namur), qualifiant les mutualités de « voix des sans-voix ».

« Le gouvernement fédéral entreprend tout ce qui est possible pour museler les interlocuteurs sociaux qui représentent d’autres intérêts que les siens. Nous ne nous tairons pas. Nous n’assisterons pas les bras ballants à la condamnation de ceux qui n’ont pas les moyens de s’offrir une Rolex! », a-t-il martelé. Pour Jean-Pascal Labille, qui qualifie Bart De Wever d' »homme de tabous lorsqu’il s’agit de faire contribuer ses très riches amis » et d' »homme de dogmes », la proposition d’économies dans la sécurité sociale de la N-VA est « le souhait d’un parti séparatiste de toucher à ce qui constitue le ciment de ce pays ». D’après le secrétaire général de l’UNMS, « sous le règne des conservateurs, la Sécu n’est désormais entrevue que comme un frein à l’activité économique qu’il faut s’atteler à desserrer tant que faire se peut ». « La sécurité sociale n’y est considérée qu’au travers du coût qu’elle occasionne et de l’entrave à l’essor des entreprises qu’elle constitue. Les conservateurs ne s’en cachent même plus: pour eux, la justice sociale contrevient directement au développement des économies modernes », a-t-il ajouté. Jean-Pascal Labille veut faire de la protection de la sécurité sociale sa priorité. « Que le gouvernement de Bart De Wever l’entende: nous ne nous laisserons pas faire! Nous résisterons au nom des voix que nous représentons », a-t-il conclu.

QUESTION :

Je suis gastro-entérologue et mon cohabitant légal est anesthésiste ; nous sommes associés au sein d’une société civile et utilisons des ASD mod. C, mais c’est moi qui m’occupe de l’administration.

Je réalise des endoscopies digestives sous anesthésie générale en dehors de tout milieu hospitalier ; je précise que mon assureur est au courant de cette pratique.

Lorsque je réalise au cours de la même séance une gastroscopie et une coloscopie totale, mon cohabitant porte en compte pour l’anesthésie générale le cumul de codes suivant :

– pour la gastroscopie 473056 K96 : 201073 K45 à 100%

– pour la coloscopie 473174 K125 : 200211 K72 à 100%

En ce qui me concerne, je n’ai jamais renseigné de N° d’hôpital sur mes attestations reprenant la coloscopie K125 et seules les mutualités chrétiennes ont exigé que je fasse apparaître cette donnée, mais j’ai réussi à les faire changer d’avis.

Nous n’avons plus rien introduit en tiers-payant* depuis cinq mois, car nous ne sommes pas certains d’être dans la légalité…

Quelle est exactement notre situation ?

REPONSE :

Il convient pour commencer de rappeler que la Nomenclature est d’interprétation stricte.

a) Tout d’abord, l’article 12 §3, 5° de la Nomenclature (Anesthésiologie) interdit de manière absolue de porter en compte une anesthésie générale réalisée en dehors d’un milieu hospitalier :

5° Les honoraires pour les anesthésies générales ne sont dus que si ces anesthésies ont été effectuées en milieu hospitalier.

Le patient ne doit donc pas être hospitalisé**, mais l’anesthésie doit se dérouler dans les murs d’une institution de soins possédant un N° INAMI d’hôpital : aucune exception n’est admise.

Ce numéro d’hôpital doit évidemment figurer sur l’attestation ; il est à cet égard extraordinaire que des organismes assureurs aient accepté de rembourser les prestations non conformes de votre cohabitant-anesthésiste…

b) De même, l’article 15, § 2 de la Nomenclature (Chirurgie), reproduit ci-dessous, interdit — à l’exception des prestations de l’art. 14 h)*** — de porter en compte les interventions d’une valeur relative supérieure à K120 ou N200 si celles-ci n’ont pas été réalisées en milieu hospitalier aigü :

“A.R. 31.8.1998″ (en vigueur 1.11.1998)
“§ 2. Sauf en cas de force majeure, les interventions d’une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l’autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D.”

“A.R. 12.8.2008″ (en vigueur 1.10.2008)
“Par force majeure, il faut comprendre : l’apparition, chez le patient, d’un état pathologique exceptionnel, imprévisible et inévitable, indépendant de la volonté du prestataire de soins.”

A nouveau, ce numéro d’hôpital aigü doit figurer sur l’attestation.

Cependant, la coloscopie totale K125 n’étant pas un acte à caractère chirurgical, vous pouvez la porter en compte dans les conditions que vous décrivez (voir règle interprétative ci-dessous).

c) En plus de cela, même s’il était possible (quod non) de porter en compte une anesthésie générale pour les deux prestations évoquées dans votre question et réalisées durant la même narcose, la manière d’attester de votre cohabitant-anesthésiste n’est pas du tout correcte (voir ci-dessous art. 12 §3, 6° point c****) et à nouveau il est extraordinaire que des OA aient accepté de rembourser un tel cumul de codes d’anesthésies générales à 100%, d’autant qu’en outre les prestations relatives doivent figurer sur l’ASD.

Conclusion : il vous est loisible de porter en compte les actes d’endoscopie digestive (en l’occurrence : gastroscopie et coloscopie), mais les anesthésies générales sont strictement réservées aux praticiens œuvrant en milieu hospitalier.

Votre cohabitant-anesthésiste risque par conséquent de devoir rembourser à l’INAMI la valeur de ses actes et de se voir infliger une amende administrative de l’ordre de 50 à 100% de l’indu (avec un maximum de 150%).

Sur le plan civil, nous déconseillons très vivement, sauf nécessité absolue, d’encore réaliser en 2015 des anesthésies générales — et même des sédations — en dehors d’un hôpital ; on peut même invoquer à cet égard l’art. 35 du Code de déontologie médicale*****.
___________________
* NOTE : ce médecin n’est pas membre de Securimed.
** Vous attestez donc le code NPS ambulant (avant-dernier chiffre impair).
*** A savoir la Nomenclature d’ophtalmologie :
“A.R. 16.2.2009″ (en vigueur 1.5.2009)
“Cette règle n’est pas d’application en cas de force majeure et pour les prestations reprises à l’article 14 h) de la nomenclature, pour autant que ces prestations en ambulatoire soient exécutées dans un environnement extra-muros qui répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour, décrite aux articles 2 à 6 de l’arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction «hospitalisation chirurgicale de jour» pour être agréée, et que ces prestations sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.”
**** 6° En cas de prestations multiples au cours d’une même séance, l’anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 p.c., les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 p.c. de leur valeur.
« A.R. 7.6.2007 » (en vigueur 1.7.2007)
« Cependant, Les anesthésies mentionnées dans les rubriques a), b) et c) pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées : »
… … …

« A.R. 22.1.1991 » (en vigueur 1.1.1991)
« c) lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d’un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200. »
***** Voici deux décennies, l’opinion publique se montrait encore assez tolérante par rapport aux « accidents médicaux », souvent acceptés comme une quasi-fatalité ; mais Internet, les procès en responsabilité professionnelle et l’hospitalocentrisme à tout crin ont radicalement changé la donne!

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