QUESTION :

Je voudrais poser plusieurs questions à propos de la prestation d’ophtalmologie 249255 « Biométrie oculaire » :

a) Cette prestation peut-elle être attestée séparément pour chaque œil ?

b) Si cette prestation n’a été portée en compte qu’une seule fois à l’occasion de la mise au point préopératoire du premier œil — par exemple l’œil droit — et que l’IOL MASTER a permis de réaliser d’emblée une biométrie des deux yeux, il n’est plus nécessaire de refaire la mesure pour l’œil gauche…

Cependant, si je souhaite attester la même prestation pour le second œil, comme c’est autorisé à ma connaissance, suis-je obligé de rallumer l’IOL MASTER (lequel contient déjà les données relatives au second œil…) ou puis-je attester la prestation 249255 pour le second œil à l’occasion d’une simple consultation « postop du premier œil, préop du second œil » sans refaire effectivement la mesure ce jour-là ? Dans tous les cas, le code NPS 249255 n’est alors porté en compte qu’une seule fois pour chaque œil.

Qu’en est-il ?

c) Si un patient a bénéficié de la prestation 249255 il y a un an lors d’un bilan préopératoire, puis qu’il a annulé l’opération pour une raison quelconque, puis-je aujourd’hui réattester la prestation pour le même œil ?

Autrement dit, quel est le délai minimum avant de pouvoir réattester l’acte chez des patients prévus pour une opération de la cataracte, puis perdus de vue pendant plusieurs mois et qui réapparaissent finalement pour préparer à nouveau l’opération ?

Merci à vous

REPONSE (de l’INAMI) :

a) La prestation

249255 249266 Biométrie oculaire et calcul de la puissance de l’implant intra-oculaire en vue d’une intervention chirurgicale, y compris l’échographie monodimensionnelle et la kératométrie, avec document et protocole N125

est reprise dans la Nomenclature sous le titre II. – Prestations non chirurgicales, 2° Actes de diagnostic.

Pour ces prestations, l’article 14 h § 2 dispose :

§ 2. 1° Les prestations prévues au titre II, 2° « Actes de diagnostic » visent des examens « par séance », c’est-à-dire des examens d’un ou des deux yeux.

Cette prestation ne peut donc pas être portée en compte « par œil ».

b) Si la mesure est « raisonnablement » encore valable — et le réexamen par conséquent superflu —, on ne peut pas la porter une seconde fois en compte à l’occasion de la mise au point préopératoire de l’autre œil.

Il s’agit en effet d’un cas d’école de l’application de l’article 73 § 1 de la loi SSI :

Art. 73. § 1. Le médecin et le praticien de l’art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l’intérêt et dans le respect des droits du patient et tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société.

Ils s’abstiennent de prescrire, d’exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge du régime d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

c) La même réflexion s’impose en ce qui concerne votre troisième question portant sur le « délai » à propos d’un patient perdu de vue.

L’arrêté royal du 28 février 2014 abaisse de 55 à 53 ans l’âge à partir duquel l’extraction de dents est remboursée par l’INAMI.

La mesure entre en vigueur le 1er mai 2014…

« A.R. 26.5.2008″ (en vigueur 1.7.2008) + « A.R. 20.3.2009 » (en vigueur 1.5.2009) +
« A.R. 18.4.2010 » (en vigueur 1.6.2010) + « A.R. 28.2.2014 » (en vigueur 1.5.2014)
« EXTRACTIONS

304850 304861 * Extraction d’une dent à partir du 53e anniversaire L 21,21    P 4

304872 304883 * Extraction d’une dent à partir du 53e anniversaire, par dent supplémentaire dans le même quadrant et au cours de la même séance L 15    P 3

304894 304905 * Extraction d’une dent à partir du 18e anniversaire jusqu’au 53e anniversaire, dans le cas où le bénéficiaire répond à une des conditions de l’article 6, § 3 bis L 21,21    P4

304916 304920 * Extraction d’une dent à partir du 18e anniversaire jusqu’au 53e anniversaire, dans le cas où le bénéficiaire répond à une des conditions de l’article 6, § 3 bis, par dent supplémentaire dans le même quadrant et au cours de la même séance L 15    P 3

Il fallait s’y attendre après la publication, fin juillet 2013, de l’étude du SECM* : non seulement la périodicité, mais aussi les critères médicaux de remboursement des clichés panoramiques ont été modifiés par l’arrêté royal du 19 mars 2014, en vigueur à compter du 1er mai 2014 :

307090 307101 Examen radiographique de toute une mâchoire ou des deux mâchoires, par cliché panoramique, quel que soit le nombre de clichés, à partir du 18e anniversaire    N 41 P 4

« A.R. 19.3.2014 » (en vigueur 1.5.2014)
307274 307285 Examen radiographique de toute une mâchoire ou des deux mâchoires en cas de répétition dans les deux années civiles après un trauma externe de la sphère oro-faciale, par cliché panoramique, quel que soit le nombre de clichés, à partir du 18e anniversaire    N 41 P 4

L’intervention de l’assurance pour les prestations 307090-307101 n’est due au maximum qu’une fois toutes les deux années civiles.

En dérogation de l’alinéa précédent, dans le cas de trauma externe de la sphère oro-faciale, la répétition d’un cliché panoramique (307090-307101) doit être attestée sous le n° 307274-307285.

Pour être remboursable, tout cliché panoramique doit satisfaire aux directives fixées par le Comité de l’assurance soins de santé sur proposition du CTD et après avis de la Commission de contrôle budgétaire. Les éléments justificatifs de son indication sont conservés dans le dossier du patient à disposition du médecin-conseil. »

Cette nouvelle disposition ne concerne que les patients de plus de 18 ans : le code enfant 377090-377101 n’est donc pas (encore ?) affecté.

Quelles sont les directives pour l’utilisation de la radiographie panoramique ?

Le 28 avril 2014, le Comité de l’assurance a approuvé les directives suivantes :

a) Le recours à la radiographie panoramique doit être réservé uniquement aux cas cliniques où il est utile au diagnostic et/ou au traitement du patient.

b) Une radiographie panoramique peut donc uniquement être effectuée lorsque, après un examen clinique approfondi du patient, il s’avère qu’une information radiologique complémentaire est nécessaire au diagnostic et/ou au traitement. Cette radiographie panoramique doit fournir une information radiologique complémentaire concernant soit une autre information soit une région plus étendue que celles obtenues par une radiographie intra-orale.

c) Avant réalisation de toute radiographie panoramique, il faut vérifier si d’autres clichés radiographiques antérieurs ne sont pas disponibles, afin de pouvoir utiliser leurs éventuelles informations.

d) Si des clichés radiographiques antérieurs sont disponibles, la réalisation d’une radiographie panoramique est uniquement autorisée lorsque les informations obtenues par l’examen clinique et par les clichés antérieurs sont insuffisantes au diagnostic et/ou au traitement du patient. Les radiographies panoramiques ne sont donc pas indiquées :

– comme cliché de dépistage chez un nouveau patient sans examen clinique préalable ;
– comme cliché répété chez un patient sans nécessité clinique ;
– lorsque des facteurs dépendant du patient ou de l’appareil radiologique empêchent la réalisation de clichés utiles au diagnostic, avec une dose raisonnable de rayons X.

e) Des intervalles de temps standards entre les clichés panoramiques ne peuvent justifier de tels clichés. Leur justification est uniquement basée sur la nécessité d’obtenir des informations radiologiques et/ou complémentaires aux données cliniques du patient.

f) Le recours aux radiographies panoramiques doit être particulièrement limité chez les enfants et les femmes enceintes. Les risques chez ces patients sont corrélés à l’âge, avec un risque augmenté pour le fœtus et les jeunes enfants. Lorsque l’examen clinique justifie une radiographie panoramique, des mesures supplémentaires visant à réduire la dose d’irradiation doivent être mises en œuvre (programmes spécifiques pour enfants, réduction des champs d’irradiation et des mA, adaptation du temps de rotation, …).
Une limite de l’utilisation de la radiographie panoramique chez le jeune enfant est sa capacité à rester immobile pendant la rotation de l’appareil.

Commentaires de la Rédaction

L’AR du 13 mars 2014 vise essentiellement à éradiquer la pratique de la pano OPG utilisée comme moyen de dépistage systématique (screening), c’est-à-dire avant tout examen — voire avant tout contact — avec le patient.

Cette décision est motivée par les abus constatés, à savoir une « commercialisation » de la dentisterie, mais son principe même est critiquable.

Il faut noter que le dentiste peut prendre autant de clichés panoramiques qu’il l’estime médicalement utile, mais ce sera alors pro scientia.

Vu la généralisation des orthopantomographes numériques, le coût de revient des panos est faible et, dans la mesure où il n’y a pas de remboursement INAMI, les directives reprises ci-dessus ne s’appliquent pas !

Pour le suplus, la plupart des directives coulent passablement de source pour un esprit médical…
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* Voir notre News du 31 juillet 2013 intitulée “Etude” SECM sur les panos…