—————————————————————————————–INAMI
—————————————————————————————–SECM
—————————————————————————————–Avenue de Tervuren, 158
—————————————————————————————–1150   BRUXELLES

–

Lettre recommandée

–

Messieurs,

J’ai lu votre lettre recommandée du … ainsi que ses annexes.

Ceci appelle de ma part les commentaires suivants :

1°) Sur le plan médical, votre évaluation est beaucoup trop rudimentaire et ne tient même aucun compte de la morphologie des dents : vous partez du principe — erroné — qu’une « réattestation » porterait nécessairement sur la même cavité carieuse (ou sur la même fracture) ;

2°) Dans l’affaire référencée VE-E/07020400-109 et VE-E/07020401-1, votre Service a admis un taux de réattestation de 15% : je ne vois donc pas pourquoi ce pourcentage passerait subitement à 10% ;

3°) L’article 73 de la loi ASSI (prestations inutilement onéreuses ou superflues) ne trouve pas à s’appliquer en l’occurrence ; en effet, soigner à nouveau une même dent dans un délai de douze mois ne saurait être considéré comme « inutile » ou « inutilement onéreux », d’autant que, comme dit ci-dessus au point 1°), vous ne fournissez absolument aucun détail.

En outre, la notion de « prestation inutilement onéreuse ou superflue » s’interprète essentiellement par rapport à un patient déterminé, même si plusieurs patients peuvent être concernés.

Dans le cas présent, vous déduisez — à tort — du fait qu’un certain pourcentage (10%) est atteint, qu’individuellement chaque patient « excédentaire » aurait fait l’objet d’une prestation « inutilement onéreuse ou superflue ».

Comme vous le savez, le Conseil d’Etat a estimé dans son arrêt 223.425 du 7 mai 2013 que vos « extrapolations » inversaient illégalement la charge de la preuve.

4°) Enfin, je constate qu’une grave erreur de méthodologie entache votre procès-verbal : ainsi, vous déterminez l’indu résultant du dépassement de la limite des 10% autorisés via une valeur moyenne calculée sur l’ensemble des prestations excédentaires en nombre.

Comme vous ne savez pas quels actes — ni même quels patients (statut AO ou BIM ?) — composent le compartiment des 10% autorisés, il vous est impossible de savoir quels actes et patients composent le compartiment prétendument excédentaire.

Et en effet, dans votre procès-verbal, vous ne distinguez aucunement les patients et les actes « infractionnels » des cas réguliers, vous contentant d’une simple « règle de trois ».

Le schéma ci-dessous vous permettra de mieux comprendre votre erreur de méthodologie.

Pour toutes ces raisons, je vous prie de noter que je conteste votre procès-verbal de constat.

Après avoir épuisé les recours qui me sont ouverts au niveau de votre Institut, je m’adresserai en dernier ressort au Conseil d’Etat.

Veuillez croire, Messieurs, à mes sentiments distingués.

–

Dentiste …

Annexe : Schéma.pdf

QUESTION :

Cher Confrère,

De plus en plus de patients demandent à bénéficier lors de leur intervention d’extraction du cristallin d’un implant multifocal ou multifocal torique afin d’obtenir une indépendance vis-à-vis des lunettes.

Ces implants ne sont évidemment pas remboursés par l’INAMI*.

La mise en place de ces implants dans le cadre de l’intervention d’extraction du cristallin (code NPS 246912) occasionne un surcroît de travail lors des examens pré et post-opératoires, le patient ayant alors des exigences propres à la chirurgie réfractive…

Question : Puis-je au cabinet facturer un honoraire supplémentaire dans le cadre de cette mise en place d’un implant non remboursé ? Si oui comment ? Adresser une facture au patient qui effectuera un virement avec communication ? Pseudo-code à indiquer sur l’attestation de soins ?

Merci beaucoup

REPONSE :

Test-Achats a publié assez récemment (mars 2013) les résultats d’une enquête portant essentiellement sur les prix pratiqués en hôpitaux… et ce n’est pas triste : la demande d’implants de cristallin excède manifestement l’offre !

Le principal grief retenu par Test-Achats est le manque de transparence et surtout de prévisibilité du prix.

La meilleure stratégie à adopter en pratique extra-hospitalière consiste donc à informer chaque patient et à recueillir son consentement écrit, avant l’intervention.

Il est important de noter que l’implant proprement dit n’est pas un acte, mais une fourniture que l’ophtalmologue ne pourra jamais attester, même s’il peut la facturer au patient ou à sa mutuelle (avec une attestation du fournisseur, qui seule permet le remboursement…).

La question de savoir si la demande de mise en place d’un implant multifocal constitue une « exigence particulière » au sens de la Convention nationale médico-mutualiste est discutable.

En effet, cette demande ne porte pas directement sur l’acte opératoire (l’extraction du cristallin), mais sur une fourniture attestée par un tiers (le fournisseur d’implant) ; en outre, vous écrivez que le surcroît de travail ne se fait sentir qu’en pré et post-opératoire.

La meilleure solution serait donc d’être déconventionné total ou partiel (p.ex seulement à l’hôpital).

Quelques points particuliers :

a) Tiers-payant

L’obligation CIN de ne pas excéder l’honoraire de la convention en cas d’application du régime du tiers-payant ne s’applique qu’aux actes introduits via ce système.

Exemple : un médecin non-conventionné pratique une consultation et deux actes techniques ; il facture les deux actes techniques en tiers-payant et perçoit la consultation au comptant : l’honoraire de la consultation est libre.

b) Fisc

En principe, une ASD — document hybride mi-INAMI, mi fiscal — doit être remise/établie, même à l’occasion de prestations ne figurant pas dans la Nomenclature INAMI.

c) Avance de fonds

Il semblerait avisé de qualifier une éventuelle avance de fonds « caution » plutôt que « acompte ».

En effet :

a) l’acompte est remboursable, tandis que la caution est une garantie financière au cas où le patient ne se présenterait pas à l’intervention ;

b) les « acomptes » ont assez mauvaise presse en médecine : en raison du principe du paiement à l’acte, ledit paiement suit l’acte plutôt qu’il ne le précède ;

La perception d’une somme à titre de caution gagne à être constatée dans un écrit.

d) Ordre des médecins

Outre l’INAMI, le fisc, la DKV, etc. il y a l’Ordre des médecins…

Il convient de respecter les articles 71 et suivants du Code de déontologie médicale, et surtout d’être clair quant au coût total que le patient — ou son assureur — devront supporter.

e) Pseudocodes

Vous ne pouvez pas utiliser des « pseudocodes », à savoir des codes administratifs.

Conclusion :

La meilleure solution consisterait à demander une caution de quelque 600 euros contre un reçu libellé comme suit : « Reçu la somme de 600 euros à titre de cautionnement pour intervention cataracte du … (date) ».

Nous recommandons de signer une convention préalable avec le patient (le reçu dont question ci-dessus pouvant du reste être intégré dans cette convention), puis d’émettre après l’opération deux ASD :

– l’une destinée à l’OA du patient (avec perception du TM et de l’éventuel supplément d’honoraires) ;

– l’autre reprenant les montants ne correspondant à aucun code officiel de Nomenclature, à savoir: l’implant et le « petit matériel » non remboursés**, l’utilisation de « facilités », etc. ;
_____________________
* L’INAMI ne rembourse que les implants monofocaux.
** En revanche, l’implant remboursé (monofocal) — code NPS 682754 ou 682776 — doit être attesté par le fournisseur avec l’annexe 14, l’ophtalmologue en étant le prescripteur ; en hôpital, sur ASD mod. D, c’est facile à faire, mais en ambulatoire ça l’est nettement moins…

Télécharger : Annexe 14.pdf

————————–Etude ML 2011.pdf

(Belga) Quelque 650 médecins titulaires d’un diplôme obtenu à l’étranger sont actifs Belgique. Il s’agit surtout de spécialistes (526), de généralistes (118) et de médecins en formation (6), a indiqué la ministre des Affaires sociales Laurette Onkelinx en réponse à une question écrite de Louis Ide (N-VA).

La plupart de ces médecins sont de nationalité roumaine (144), française (104), néerlandaise (88), italienne (40), allemande (39) et grecque (27). Et 110 sont Belges: il s’agit soit de médecins qui ont obtenu leur diplôme dans un pays autre que la Belgique et/ou de médecins ayant obtenu la nationalité belge. En ce qui concerne les spécialités, la plupart sont actifs en pédiatrie (77), médecine interne (40), anesthésie-réanimation (38), gynécologie et obstétrique (34), chirurgie (33), radiologie (32), ophtalmologie et cardiologie (28 chacun), oncologie (25) et psychiatrie (23).

(Belga) « Samen Sterker », coopérative du pilier socialiste flamand qui organise des achats groupés, notamment dans le secteur de l’énergie en Flandre occidentale et orientale, étend ses activités à Anvers, au Limbourg, au Brabant flamand, jusqu’à Bruxelles, a annoncé vendredi le président du sp.a Bruno Tobback.

« Les achats groupés de gaz et d’électricité sont les plus connus mais entre-temps, il est devenu possible de rejoindre bien d’autres formules », a-t-il rappelé. Il est possible de s’engager collectivement pour une assurance auto, du matériel d’isolation, des vélos électriques, du bois à brûler. « Il y a une constante, cette mise en commun permet aux consommateurs d’obtenir le meilleur prix possible », a précisé Bruno Tobback. En visitant le site www.samensterker.be, chaque consommateur pourra découvrir à quels achats groupés il pourra souscrire selon son domicile. Là où les achats sont organisés aujourd’hui, le succès est au rendez-vous. « Vingt mille familles ont participé aux achats groupés en Flandre occidentale et orientale pour le gaz et l’électricité. En deux ans de temps, 500 toits ont été isolés grâce à « Samen sterker » en Flandre occidentale, un chiffre dont aucune autre organisation ou institution publique ne peut se targuer », a encore dit Bruno Tobback.

Notre sympathique ami MOUSSET, inspecteur au SECM, fait une nouvelle fois parler de lui en réussissant l’exploit de rédiger un procès-verbal d’audition « linguistiquement hybride » :

– le papier à en-tête est exclusivement en français (Service d’Evaluation…) ;

– l’audition est en néerlandais ;

– et lui-même a son « administratieve standplaats te Bruxelles » ;

Comme Charleroi, Bruxelles est donc l’une des rares villes de Belgique dont le nom n’a pas d’équivalent néerlandais : plutôt curieux pour une capitale officiellement bilingue !

On verra ce que la N-VA et d’autres pensent des libertés que M. MOUSSET prend avec la loi sur l’emploi des langues…

Télécharger : PVA Mousset.pdf