Vent de panique à l’INAMI ces 25 et 26 septembre 2013 : le SECM se rend compte qu’il a commis une magistrale erreur de conception à l’occasion de l’envoi des procès-verbaux de constat d’infraction à 170 dentistes soi-disant « fraudeurs ».

En cause : notre News du 24 septembre intitulée Procès-verbal de constat “réattestations” : que faire ?

Dans le cas d’espèce, l’indu ne peut pas être déterminé en recourant à la valeur moyenne des actes, puisque existent deux compartiments distincts :

– le premier, autorisé, de 10% ;

– et le second, interdit, excédant les 10% (dans l’exemple ci-dessous : 20%) ;

Comme on ne sait pas ce que contient le premier compartiment, on ne peut appliquer correctement une quelconque règle de trois : (actes réattestés en valeur/nombre total) x nombre d’actes excédant les 10% !

Une telle opération aurait été possible si les actes constituaient une masse fongible comme de l’eau, du sable, du sucre en poudre*…

Or, ces actes sont individualisés : ils ont chacun leur code NPS, leur N° de dent… et surtout leur valeur propre (laquelle dépend à son tour du statut du patient !).

Comme on le voit dans le schéma figurant ci-dessous, la bouteille de gauche contient de l’eau (fongible) et celle de droite des « objets » individualisés : cet exemple est défavorable au prestataire, puisque les actes chers se trouvent dans la zone interdite, tandis que les actes bon marché sont dans la zone autorisée (les dix premiers pourcents).

Que l’on songe aussi au mélange de l’eau et de l’huile : l’émulsion parfaite est sans doute fongible, mais lorsqu’on laisse reposer le mélange, toute l’huile forme — en raison de sa faible densité — une couche, une strate homogène, située au-dessus de celle de l’eau.

En validant une telle erreur de raisonnement, l’INAMI a commis une bourde monumentale.

Comment cela a-t-il pu se produire ?

Tout simplement parce que les médecins-inspecteurs de l’INAMI n’ont aucune formation en mathématiques… et qu’ils n’ont pas demandé l’aide de leurs collègues statisticiens ou actuaires !
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* … et même des billets de banque : en cas de dépôt puis de retrait de « cash », on ne récupère pas les mêmes billets, portant le même numéro de série ; en revanche, les lots de médicaments — en principe tous identiques — sont individualisés.

Télécharger : Schéma.pdf

(Belga) La ministre de la Santé publique Laurette Onkelinx vient de faire adopter par le gouvernement un statut « malade chronique » dont l’objectif est de faire diminuer radicalement l’impact financier des soins pour de tels malades, révèle samedi Le Soir. Ce statut permettra un remboursement des soins plus important et que le malade ne doive plus avancer le prix complet des soins avant d’être remboursé (tiers-payant).

Cette mesure devrait toucher directement plus d’un demi-million de personnes, auxquelles il faut ajouter 340.000 autres bénéficiant déjà de mesures spécifiques qui seront intégrées dans ce statut. Trois catégories de patients sont concernées: ceux qui totalisent des dépenses de santé d’au moins 300 euros par trimestre durant 8 semestres consécutifs; ceux qui reçoivent déjà le « forfait malade chronique », une allocation forfaitaire pour frais de santé élevés; et ceux qui sont atteints d’une maladie rare ou orpheline. L’essentiel des patients concernés devrait recevoir cette aide automatiquement, les mutualités faisant le compte des frais exposés, à la fois ceux remboursés mais aussi la quote-part des patients (le ticket modérateur). Un budget de 12,5 millions d’euros est prévu pour 2013 et la mesure aura un effet rétroactif. De nombreux patients devraient donc se voir rembourser de l’argent d’ici à la fin de l’année.

(Belga) Le conseil des ministres a approuvé vendredi quatre arrêté royaux qui règlent l’évaluation des hauts fonctionnaires détenant un mandat, c’est-à-dire les « top managers » de l’administration, a annoncé le secrétaire d’Etat à la Fonction publique, Hendrik Bogaert.

Tout comme leurs collaborateurs, ces hauts fonctionnaires seront évalués chaque année. Les mentions de l’évaluation seront identiques: excellent, répond aux attentes, à développer ou insuffisant. Ces « top managers » sont nommés pour une période de six ans. Pour la première prolongation de leur mandat, ils doivent obtenir au moins la mention « répond aux attentes » lors de leur évaluation. Ceux qui postulent pour un troisième mandat, après 12 ans, doivent obtenir la mention « excellent ». Les mandataires qui souhaitent travailler au-delà de 65 ans peuvent le faire si le ministre, pour les présidents de comités de direction, ou le président, pour les autres mandataires, marque son accord. Les mandataires qui, à l’expiration de deux mandats, réintègrent une fonction de fonctionnaires fédéraux accèdent à une classe supérieure à celle dans laquelle ils travaillaient auparavant. Pour cela, ils doivent avoir obtenu au moins « répond aux attentes » lors de leur dernière évaluation. Le problème du remplacement temporaire dans les fonctions à mandat a également trouvé une solution. Les remplaçants perçoivent une prime d’environ 600 euros (bruts, non indexés) par mois, à condition toutefois qu’une procédure de sélection d’un nouveau mandataire ait été engagée.

Une nouvelle règle d’application est en préparation au CTD : la panoramique (OPG) ne pourra être attestée qu’après examen clinique — et plus uniquement « colloque singulier » —, et son indication (découlant de l’examen) devra figurer dans le dossier du patient.

Ceci permettra au SECM de vérifier a posteriori si l’indication est acceptable… mais on échappe ainsi à une périodicité bisannuelle des OPG.

Il est probable que l’indication « vérifier l’état de la bouche » ne sera pas admise, puisque l’examen clinique remplira cette fonction — sans coût pour l’INAMI.

L’indication inscrite dans le dossier du patient doit donc en principe faire référence à l’examen clinique, y compris lorsque celui-ci est rigoureusement normal (p.ex « douleurs au niveau du quadrant supérieur droit, examen clinique négatif »).

A noter que le dentiste peut toujours prendre un cliché panoramique pro scientia sans rien porter en compte à l’AMI !

(Belga) Environ 15% des Américains n’utilisent pas internet et la plupart d’entre eux n’ont pas l’intention de se connecter, indique une étude publiée mercredi.

Outre le fait que 15% des Américains adultes n’utilisent jamais internet, 9% affirment n’utiliser internet que sur leur lieu de travail, relève l’institut Pew Research Center qui a réalisé cette étude. Et quelque 92% des Américains entièrement déconnectés n’ont pas l’intention d’utiliser internet ou les emails dans un avenir proche. « Beaucoup de gens sont surpris de découvrir que tout le monde n’est pas connecté », souligne Kathryn Zickuhr, auteur de l’étude chez Pew. « La plupart des adultes déconnectés ne considèrent pas internet pertinent pour eux, ou bien estiment que cela n’en vaut pas l’effort. Et bien que beaucoup ont déjà utilisé internet dans le passé, la plupart des Américains qui actuellement n’utilisent pas internet affirment ne pas être intéressés par une connexion à l’avenir ». Environ 34% des Américains qui n’utilisent pas internet affirment que le réseau n’est pas pertinent pour eux, qu’ils ne sont pas intéressés, ne veulent pas l’utiliser, ou n’en ont pas besoin. Environ 32% des membres de ce groupe estiment qu’internet est difficile ou frustrant à utiliser, ou bien citent des problèmes comme les virus, les pirates et les espions informatiques. Environ 19% de ces mêmes personnes qui n’utilisent pas internet citent aussi le coût d’un ordinateur ou des connexions, et seuls 7% affirment qu’ils n’ont pas accès à internet. Ce sont les Américains les plus âgés qui n’utilisent pas internet. Environ 44% des 65 ans et plus, contre seulement 17% des Américains entre 50 et 64 ans, sont déconnectés. En revanche, 87% des 18-29 ans utilisent internet. Ceux qui ont des revenus plus faibles ou moins d’éducation, qui sont d’origine hispanique, ou qui vivent dans des régions rurales, sont plus susceptibles de ne pas être connectés. Les Américains étaient seulement 14% à utiliser internet en 1995. Ils sont désormais entre 75 à 85% à être connectés. L’étude a été réalisée auprès de 2.252 adultes du 17 avril au 19 mai, avec une marge d’erreur de 2,3 points de pourcentage pour l’ensemble du groupe.