(Belga) Une des méthodes de contrôle des médecins-inspecteurs de l’Inami (Institut national d’assurance maladie et invalidité) a été recalée par le Conseil d’Etat au motif qu’elle était basée sur des extrapolations et non sur des faits matériels dûment constatés, rapporte Le Soir vendredi.

Cette méthode consiste à sélectionner, parmi la patientèle d’un dispensateur de soin, un échantillon de patients censé être représentatif de sa pratique. Le relevé détaillé des erreurs ou infractions constatées est ensuite projeté à l’ensemble des patients du soignant contrôlé. L’Inami se base sur ces extrapolations pour calculer l’amende à infliger au soignant pris en défaut. Amené à se prononcer sur un dossier de prestations dentaires fictives, le Conseil d’Etat a estimé que l’Inami sort des dispositions légales et réglementaires en se prononçant sur une extrapolation, à partir d’un échantillon de patients, et non sur des faits matériels dûment constaté. A moins d’un changement législatif, les médecins-inspecteurs devront désormais entendre l’ensemble des patients d’un dispensateur de soins, ce qui pourrait entraîner des enquêtes de plusieurs années, alors que le délai de prescription est de deux ans.

Par son arrêt n°223.425 du 7 mai 2013 (inédit), le Conseil d’Etat a sonné le glas de la méthode dite d' »extrapolation » pratiquée par le SECM et validée par certaines juridictions administratives de l’INAMI.

Cette méthode consistait à sélectionner — soi-disant au hasard —, parmi la clientèle d’un dispensateur, un échantillon de patients (et donc d’actes) censé être représentatif de sa pratique.

Ensuite, le SECM extrapolait, projetait les résultats obtenus au sein de cette sélection de patients sur l’ensemble du profil du dispensateur, ou du moins sur les actes correspondants.

Ainsi, par exemple, si 50% des patients composant l’échantillon disaient ne pas avoir bénéficié des soins attestés, l’ensemble du profil était amputé de 50% à titre d’indu, plus encore une amende proportionnelle calculée sur base de cet indu « extrapolé »…

Les amendes pouvant atteindre 200%, on aboutissait très vite à des sommes colossales : parfois plus d’un demi-million d’euros !

Tout cela était évidemment pratiqué sans la moindre validation par un statisticien ou biostatisticien, par des inspecteurs agissant en parfaits amateurs, voire de mauvaise foi (certains retiraient même — avec la bénédiction de leur directeur provincial — les cas favorables de la sélection, ce qui faussait encore davantage les résultats).

Certaines juridictions administratives de l’INAMI avalisaient cette méthode au motif que les contrôles du SECM deviendraient impossibles si les inspecteurs devaient auditionner tous et chacun des patients.

Le plus zélé défenseur de cette méthode était le célèbre Philippe LAURENT, dont le talent principal consistait à recopier servilement — y compris les erreurs de dactylographie* — les conclusions déposées par le SECM.

Que dit le Conseil d’Etat dans son arrêt de cassation administrative ?

Le moyen est par contre recevable et fondé en cette branche en ce que le requérant reproche à la chambre de recours d’avoir recouru à une extrapolation pour conclure que certains actes sur lesquels il n’avait pas été enquêté (sic) n’avaient pas été accomplis par lui.

C’est à juste titre que le requérant reproche à la chambre de recours de s’être prononcée sur le raisonnement suivi par la partie adverse en recourant à une extrapolation et non sur des faits matériels dûment constatés auprès des 214 patients pour lesquels les prestations de gingivectomie n’auraient soi-disant pas été effectuées.

La chambre de recours a procédé, hors de toute disposition législative ou réglementaire l’y autorisant, à un renversement de la charge de la preuve des faits reprochés.

La décision de la chambre de recours — c’est-à-dire de Philippe LAURENT — du 28 août 2012 a donc été cassée par le Conseil d’Etat, et ce pour la deuxième fois…

La motivation de l’arrêt est assez laconique et se fonde sur des considérations juridiques plutôt que statistiques** : une extrapolation est un raisonnement et non une constatation matérielle : c’est une quasi-lapalissade.

Cela nous renvoie d’ailleurs à la discussion sur les procès-verbaux de « constat » des inspecteurs de l’INAMI, dans lesquels ceux-ci exposaient leurs théories personnelles — présentées curieusement comme des faits matériels : cette « technique » permettait effectivement d’inverser (illégalement) le fardeau de la preuve…

La portée de l’arrêt du Conseil d’Etat est incommensurable : elle signifie ni plus ni moins que les inspecteurs du SECM devront dorénavant — à moins d’un changement législatif — enquêter au cas par cas et auditionner des centaines de patients (dont certains seront inévitablement décédés ou partis à l’étranger).

Comme chaque audition de patient représente facilement plusieurs heures de travail, l’enquête — qui dure déjà actuellement plus d’un an — se prolongerait pendant des années, et ce alors que le délai de prescription est très court : à peine deux ans !

Attention : ne sont pas visés par la décision du Conseil d’Etat les aveux (« Je n’ai pas réalisé la moitié des gingivectomies attestées ») ou les constats sur pièces (absence d’autorisation AFCN, cumul interdit, etc.).
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* Ce superbe exemple d’indépendance et d’impartialité se procurait vraisemblablement la clé USB du SECM… il semble d’ailleurs avoir été écarté, la plupart de ses décisions ayant fait l’objet d’un recours au Conseil d’Etat.
** Il y aurait pourtant beaucoup à dire sur les aspects statistiques de cette méthode, même pratiquée avec sérieux : en effet, toutes les estimations étant données avec une probabilité d’erreur de 5%, sur vingt enquêtes réalisées auprès de petits échantillons, l’une d’entre elles contredira les dix-neuf autres…

(Belga) Les différents ministres du pays en charge de la Santé ont approuvé lundi le plan d’action 2013-2018 de l’informatisation des soins de santé, selon un communiqué. Les ministres ont signé un protocole d’accord, précurseur d’un accord de coopération à venir.

Le plan d’action « e-Santé » dresse les actions à réaliser en vue de la généralisation de l’échange électronique d’informations du dossier patient dans les soins de santé et l’assurance maladie. « Cet échange d’informations permettra clairement, avec le consentement du patient et dans le strict respect des règles de sécurité des données et de la législation en matière de vie privée, d’optimaliser la qualité de la prestation de soins et diminuera les charges administratives des patients, des prestataires de soins et des mutualités », selon ce communiqué signé par l’ensemble des ministres. Le plan couvre, par exemple, la prescription électronique des médicaments, la traçabilité des implants, le partage de données médicales entre prestataires de soins, la création du dossier santé directement accessible par le patient, l’échange électronique de données médico-administratives avec les mutualités, l’évaluation et l’adaptation de la réglementation relative aux incitatifs à l’informatisation des dispensateurs de soins. Il a été élaboré fin 2012, à la suite d’une large concertation avec tous les acteurs du secteur (associations de patients, prestataires de soins, mutualités, industrie IT, autorités). Le plan fera l’objet d’un suivi régulier.

Plusieurs partis de la majorité se sont mis accord pour proposer une modernisation de notre droit électronique.

En matière d’archivage, le texte élimine toute discrimination juridique entre archives papier et archives électroniques.

Les documents scannés, toujours considérés par notre droit comme de simples copies, pourront alors être utilisés à des fins juridiques.

Les entreprises qui souhaitent gagner de la place en détruisant leurs documents après numérisation pourraient ainsi le faire en toute quiétude.

Le recommandé électronique généraliserait l’accusé de réception, actuellement facultatif.

Tout comme pour le recommandé physique, le prestataire de service devra veiller à ne pas communiquer au destinataire l’identité de l’expéditeur tant que le destinataire n’a pas été identifié.

Le refus pourra être implicite (non réaction du destinataire) ou explicite ; ce dernier devra toutefois intervenir avant que l’identité de l’expéditeur n’ait été communiquée.

Dans le cas contraire, le prestataire ne pourra plus autoriser de refus.

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On le sait, la TVA est une administration particulièrement vorace et les exceptions à l’assujettissement sont assez peu nombreuses.

L’article 44 du Code de la TVA les énumère de manière limitative :

§ 1er. Sont exemptées de la taxe, les prestations de services exécutées, dans l’exercice de leur activité habituelle, par les personnes suivantes :

1° les avocats;

2° les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes, les accoucheuses, les infirmiers et les infirmières, les soigneurs et les soigneuses, les garde-malades, les masseurs et les masseuses, dont les prestations de soins à la personne sont reprises dans la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité;

§ 2. Sont aussi exemptées de la taxe :

1° les prestations de services et les livraisons de biens qui leur sont étroitement liées, effectuées, dans l’exercice de leur activité habituelle, par les établissements hospitaliers et psychiatriques, les cliniques et les dispensaires; les transports de malades et de blessés par des moyens de transport spécialement équipés à ces fins;

1°bis les prestations de services fournies à leurs membres par les groupements autonomes de personnes exerçant une activité exemptée par le présent article ou pour laquelle elles n’ont pas la qualité d’assujetti, lorsque ces services sont directement nécessaires à l’exercice de cette activité, et que les groupements se bornent à réclamer à leurs membres le remboursement exact de la part qui incombe à chacun d’eux dans les dépenses engagées en commun, à la condition que cette exemption ne soit pas susceptible de provoquer des distorsions de concurrence; le Roi règle les conditions d’application de cette exemption;

1°ter les livraisons d’organes humains, de sang humain et de lait maternel;

2° les prestations de services et les livraisons de biens étroitement liées à l’assistance sociale, à la sécurité sociale et à la protection de l’enfance et de la jeunesse, effectuées par des organismes de droit public, ou par d’autres organismes reconnus comme ayant un caractère social par l’autorité compétente

…

Un infirmier français résidant en Wallonie avait créé voici plus de dix ans un secrétariat de tarification tiers-payant pour infirmiers indépendants, mais — afin d’éluder la TVA —, il avait eu l’idée de faire comme si ses clients étaient des collègues de travail et que l’ensemble était une centrale de soins infirmiers, percevant les honoraires pour son propre compte.

Afin de donner à cette construction une apparence de réalité, cet infirmier avait fondé une ASBL, dépossédait ses clients de leurs prescriptions médicales (art. 4, §2 du contrat qu’il faisait signer à ses clients) et de leurs échelles de Katz… mais ne les incitait guère à tenir le fameux « dossier infirmier ».

L’art. 6 du contrat stipulait même que l’ASBL « tarifie et perçoit en son nom propre les honoraires des soins infirmiers ».

C’était évidemment une fiction, puisque le patient n’avait aucun contact avec cette soi-disant « centrale », qui ne pouvait au demeurant fonctionner sous la forme d’une ASBL, puisqu’elle poursuivait un but de lucre.

En outre, l’infirmier-fondateur de cette centrale fictive s’était lourdement trompé quant à la portée de l’article 6, §14 du Règlement du 28 juillet 2003 régissant les attestations globales de soins donnés (AGSD) modèle D :

§ 14. [Erratum – M.B. 16-10-03 – ed. 2; M – Règl. 15-3-04 – M.B. 17-5 – éd.1](°) Par sa signature au bas des attestations récapitulatives de soins reprises à l’annexe 28, le signataire, qui doit être soit un médecin, soit un dispensateur de soins appartenant à la profession dont relèvent les prestations attestées, certifie disposer de documents démontrant que les prestations ont été effectuées par le dispensateur de soins dont le nom figure en regard de chacune d’elles. Les documents en question sont à la disposition du Service de l’évaluation et de contrôle médicaux; ils porteront la signature du dispensateur de soins susvisé.

…

Le procédé visé aux alinéas 1 et 2 ne peut être utilisé qu’à la condition qu’il existe, entre le signataire et chaque dispensateur de soins concerné, un mandat écrit aux termes duquel le dispensateur de soins (mandant) donne au signataire (mandataire), qui accepte, le pouvoir de porter en compte à l’assurance soins de santé, sous sa signature, les soins qu’il a effectués.

Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les documents dont question aux alinéas 1 et 2 doivent être conservés pendant une période d’au moins trois ans à partir de la date de l’exécution de la prestation.

En effet, s’il exigeait bien un listing des prestations validé par ses clients, le gérant de cette « centrale » avait complètement perdu de vue la nécessité de disposer d’un mandat écrit, ce qui — aux yeux de l’INAMI — le rendait responsable de toutes les prestations attestées au nom de ses clients* !

Le pot aux roses fut découvert lorsqu’un client de cette étrange structure fut l’objet d’un contrôle de l’INAMI et fit appel à Securimed pour le défendre.

Le contrat liant l’ASBL à ses clients était déjà des plus curieux**, mais le plus étonnant était l’absence totale de toute facture : l’infirmier-client ne recevait qu’un décompte écrit à la main et se voyait taxé de frais de gestion s’élevant à… 10% du montant introduit (art. 6 du contrat) !

Sur le plan technique, l’infirmier-fondateur — qui disposait d’un numéro INAMI en tant qu’infirmier — faisait passer sur MyCarenet ses clients pour les membres d’un « groupement » d’infirmiers (comme un pool d’honoraires médicaux) et percevait la totalité de l’intervention des OA sur le compte de son ASBL.

La balle est à présent dans le camp de l’Administration de la TVA et du SECM***…
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* La loi SSI étant d’ordre public, elle s’interprète strictement : le mandat écrit doit exister (et non se déduire du contexte, comme en droit civil).
** L’article 2 du contrat stipulait ainsi : « Les parties s’engagent à sauvegarder l’intérêt de la santé des personnes, leur autonomie, leur intégrité physique, morale et religieuse (sic) et à garantir le secret professionnel ».
*** Affolé par l’enquête qui se dirige maintenant vers lui, l’infirmier-gérant téléphone à ses clients pour leur demander de lui envoyer le fameux « mandat écrit », mais dit-il c’est… « pour vous défendre contre l’INAMI ! »