Demande d’avis adressée le 1er mars 2013 au Conseil technique médical (CTM) de l’INAMI

Contexte :

L’INAMI ne rembourse pas le dépistage systématique (”screening”) de la surdité chez le nouveau-né par la technique des otoémissions acoustiques provoquées.

Ce dépistage est pris en charge — en tout cas partiellement — par la Communauté française de Belgique, certaines mutuelles remboursant la quote-part à charge de la famille…

Si ce test est positif, le nouveau-né est référé à un ORL et la prestation 258296 – 258300 peut alors être portée en compte à l’INAMI, puisque l’on ne se situe évidemment plus dans le cadre du dépistage, mais bien dans celui de la mise au point d’un cas à risque.

“A.R. 2.9.1992″ (en vigueur 1.11.1992)
” 258296 258300 Examen du fonctionnement cochléaire par enregistrement des otoémissions spontanées et/ou provoquées K 30

La prestation n° 258296 – 258300 ne peut pas être portée en compte en cas de screening systématique.”

En ce qui concerne la prestation 258613 – 258624, sa règle d’application impose de réaliser préalablement la prestation 255076 – 255080 et en outre que celle-ci se soit avérée révélatrice d’une pathologie :

“A.R. 30.1.1986″ (en vigueur 1.7.1986)
” 258613 258624 Potentiels cérébraux évoqués par stimulation auditive et/ou examen électrocochléographique, avec protocole et extraits des tracés, réalisés chez le nouveau-né K 75

La prestation 258613 – 258624 ne peut être portée en compte que si la prestation 255076 – 255080 a été réalisée et a donné un résultat pathologique.
La prestation 257795 – 257806 et la prestation 258613 – 258624 ne peuvent être portées en compte en cas de screening systématique des nouveau-nés dans le cadre du dépistage de surdité néo-natale.”

“A.R. 2.9.1992″ (en vigueur 1.11.1992)
” 255076 255080 Audiométrie comportementale avec rapport, interrogeant au moins trois zones de fréquence chez l’enfant de moins de six ans K 20

La prestation n° 255076 – 255080 est soumise à la prescription du médecin responsable de l’enfant, spécifiant le risque pathologique de la surdité.”

“A.R. 2.9.1992″ (en vigueur 1.11.1992) + “A.R. 6.3.2007″ (en vigueur 1.5.2007)
“Les prestations 255010 – 255021, 255032 – 255043, 255054 – 255065 et 255076 – 255080 ne sont pas cumulables entre elles.”

Or, plusieurs ORL experts m’assurent que « l’audiométrie comportementale n’est pas réalisable dans les premières semaines de vie », ce qui correspond à la période néonatale.

Si la prestation 255076 – 255080 est irréalisable, la prestation 258613 – 258624 ne peut donc être portée en compte à son tour : autrement dit, une hypoacousie d’origine centrale ne pourra être mise en évidence par l’enregistrement des potentiels cérébraux évoqués par stimulation auditive.

Questions :

1° La Nomenclature ne doit-elle pas être adaptée sur ce point, par exemple en supprimant la première règle d’application de la prestation 258613 – 258624 (ou en substituant la prestation 258296 – 258300 à la prestation 255076 – 255080) ?

2° En dehors du screening systématique, un ORL peut-il attester le code 257795 – 257806 chez le nouveau-né ? Et si oui, existe-t-il des circonstances particulières (par exemple, l’impossibilité d’attester la prestation spécifique 258613 – 258624) ?

257795 257806 Potentiels cérébraux évoqués par stimulation auditive et/ou examen électrocochléographique, avec protocole et extraits des tracés K 75

La prestation 257795 – 257806 ne peut pas être portée en compte en cas de screening systématique des nouveau-nés dans le cadre de dépistage de surdité néo-natale.

QUESTION :

Cher Confrère,

Depuis 2006, réalisation d’OEP (Otoémissions Acoustiques Provoquées – dépistage systématique des nouveau-nés) avec indemnité demandée aux parents (hors INAMI) par le service de pédiatrie-maternité pour couvrir les frais de personnel.

Si facteurs de risque (liste jointe) l’enfant est examiné par l’ORL pour réalisation de OEP et/ou PEA (de préférence des PEA afin d’exclure une hypoacousie centrale).

OEP  Code 258296

PEA  Code 257795 (adulte)

PEA  Code 258613 (nouveau-né)

Les PEA et les OEP ne peuvent être réalisés par les ORL dans le dépistage systématique des nouveau-nés.

Le code 258613 (PEA nouveau-né) précise que cet examen ne peut-être porté en compte que si les l’examen  (255076-255080 – Audiométrie comportementale avec rapport interrogeant au moins trois zones de fréquence chez l’enfant de moins de 6 ans) a donné un résultat pathologique. Vous comprendrez que cet examen est irréalisable dans la pratique courante chez un bébé âgé de quelques jours. La mutuelle Partena a refusé le remboursement du code 258613 en l’absence de tarification du code 255076.

Auriez-vous l’amabilité de préciser les points de tarification suivants :

1/  si OEP normaux en maternité et enfant à risque (liste) ensuite examiné par l’ORL sans la réalisation d’une audiométrie comportementale :

Peut-on tarifier OEP (Code 258296-258300) uniquement

Peut-on tarifier PEA (Code 257795 (adulte))

Peut-on tarifier OEP (Code 258296-258300) et PEA (Code 257795 (adulte))

Peut-on tarifier PEA (Code 258613 (nouveau-né)) alors que l’audiométrie comportementale ne peut été réalisée.

2/  idem si OEP anormaux en maternité :

Que peut-on réaliser comme examen complémentaire et tarifier ?

Merci de m’éclaircir sur ces différents points.

Veuillez, recevoir, cher Confrère, l’expression de mes sentiments respectueux.

REPONSE :

Il est exact que l’INAMI ne rembourse pas le dépistage systématique (« screening ») de la surdité chez le nouveau-né par la technique des otoémissions acoustiques provoquées.

Ce dépistage semble être pris en charge — en tout cas partiellement — par la Communauté française de Belgique, certaines mutuelles remboursant la quote-part à charge de la famille…

Si ce test est positif, le nouveau-né est référé à un ORL et la prestation 258296 – 258300 peut alors être portée en compte à l’INAMI, puisque l’on ne se situe évidemment plus dans le cadre du dépistage, mais bien dans celui de la mise au point d’un cas à risque.

« A.R. 2.9.1992 » (en vigueur 1.11.1992)
 » 258296 258300 Examen du fonctionnement cochléaire par enregistrement des otoémissions spontanées et/ou provoquées K 30

La prestation n° 258296 – 258300 ne peut pas être portée en compte en cas de screening systématique. »

En ce qui concerne la prestation 258613 – 258624, sa règle d’application impose de réaliser préalablement la prestation 255076 – 255080 et en outre que celle-ci se soit avérée révélatrice d’une pathologie :

« A.R. 30.1.1986″ (en vigueur 1.7.1986)
 » 258613 258624 Potentiels cérébraux évoqués par stimulation auditive et/ou examen électrocochléographique, avec protocole et extraits des tracés, réalisés chez le nouveau-né K 75

La prestation 258613 – 258624 ne peut être portée en compte que si la prestation 255076 – 255080 a été réalisée et a donné un résultat pathologique.
La prestation 257795 – 257806 et la prestation 258613 – 258624 ne peuvent être portées en compte en cas de screening systématique des nouveau-nés dans le cadre du dépistage de surdité néo-natale. »

« A.R. 2.9.1992 » (en vigueur 1.11.1992)
 » 255076 255080 Audiométrie comportementale avec rapport, interrogeant au moins trois zones de fréquence chez l’enfant de moins de six ans K 20

La prestation n° 255076 – 255080 est soumise à la prescription du médecin responsable de l’enfant, spécifiant le risque pathologique de la surdité. »

« A.R. 2.9.1992 » (en vigueur 1.11.1992) + « A.R. 6.3.2007 » (en vigueur 1.5.2007)
« Les prestations 255010 – 255021, 255032 – 255043, 255054 – 255065 et 255076 – 255080 ne sont pas cumulables entre elles. »

Si la prestation 255076 – 255080 est irréalisable, la prestation 258613 – 25864 ne peut donc être portée en compte…

Autrement dit, une hypoacousie d’origine centrale ne pourra être mise en évidence par l’enregistrement des potentiels cérébraux évoqués par stimulation auditive, en tout cas aux frais de l’INAMI.

QUESTION :

Bonjour Cher Confrère,

Je vous ai entretenu la semaine dernière des difficultés grandissantes à pratiquer des honoraires respectant le patient tout en étant partiellement déconventionnée.

J’envisage dès lors de me déconventionner complètement : outre la perte des avantages INAMI (option revenu garanti), cela me permettrait d’élargir mes horaires de consultation sans crainte de contrôle INAMI et sans devoir « rendre des comptes » aux patients suspicieux sur les tarifs de consultation.

Dans ce cas, pouvez-vous me confirmer qu’il est toujours possible de facturer les actes techniques (tiers payant) via Securimed, vers les mutuelles?

Cette possibilité risque-t-elle de disparaître à l’avenir, auquel cas il serait, vu la conjoncture socio-économique globale très difficile dans le Hainaut, plus prudent de rester partiellement conventionnée ?

Merci pour votre attention,

Bien à vous

REPONSE :

Comme vous l’écrivez justement, vous déconventionner vous permettra de mieux moduler vos honoraires, sans aucun danger.

Le médecin* déconventionné bénéficie exactement des mêmes droits pour l’application du tiers-payant que le médecin conventionné, y compris en ce qui concerne les consultations des BIM-OMNIO, SFIOD et autres titulaires de dérogations.

Il doit seulement prévenir le CIN qu’il s’engage à respecter les tarifs A.M.I. pour toutes les prestations couvertes par le tiers payant, dans les mêmes conditions que les médecins conventionnés.

Securimed effectuera pour vous toutes les démarches nécessaires vis-à-vis du CIN.

Vous ne devez pas redouter une diminution du tiers-payant : c’est plutôt l’inverse qui se produira.

En revanche, il est fort possible que le médecin qui n’aura pas pris la peine de se déconventionner en 2013 soit réputé conventionné pour le restant de sa carrière : voir notre News du 20 février 2013 Attention : déconventionnez-vous sans délai !

La date ultime pour vous déconventionner est le 13 mars 2013.
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* Il n’en va pas exactement de même pour les dentistes.

QUESTION :

Il devient de plus en plus fréquent que les patients ne disent qu’une fois la consultation terminée, qu’ils n’ont pas le montant à percevoir en liquide pour la seule consultation !

J’ai bien relu le lien de votre site et il me reste une question : jusqu’à présent, je n’indiquais pas le montant en chiffres dans la case A.R… car je pense me souvenir que pour des raisons de discrétion et de commentaire de la part des mutuelles, vous aviez émis un avis selon lequel il était préférable de mettre OUI ou NON.

Mais dans le cas où on met OUI, j’avais retenu que le reçu devait, au cent près, correspondre au montant INAMI.

J’envisage donc à l’avenir de mettre en clair le montant — en chiffres donc — dans la case AR, qui est un montant rond supérieur au tarif INAMI vu que je suis déconventionnée !

A part que le tout X-Mutuelle connaîtra mes tarifs, est-ce mieux (pour le patient) et légal (déconventionnement partiel) ?

Merci pour votre attention,

Bien à vous

REPONSE :

Comme le précise notre site, la case A.R. 15.07.2002 ne concerne que le(s) ticket(s) modérateur(s) (TM), à l’exclusion de toute autre donnée.

Il était à l’origine — dans les années nonante — prévu que le médecin inscrive le montant total des TM correspondant aux codes NPS figurant sur l’ASD et effectivement payés.

Ce sont les syndicats médicaux de l’époque qui ont obtenu que le médecin puisse inscrire OUI ou NON afin d’éviter de fastidieuses opérations mathématiques (le médecin savait évidemment combien le patient avait payé au total, mais encore fallait-il « sortir » de ce montant la valeur des seuls TM, et ce au surplus par ASD si le médecin facturait la consultation au comptant et les actes techniques via le tiers-payant…).

OUI signifie donc : “J’ai perçu le TM en totalité », tandis que NON signifie : “J’ai abandonné le TM en totalité”.

Ces mentions ne s’appliquent qu’aux codes NPS figurant sur la même ASD.

Au cas où le montant effectivement perçu à titre de TM est intermédiaire entre zéro et le montant théorique, il faut se résoudre à utiliser des chiffres.

Indiquer dans la case AR un montant supérieur à celui du total des TM effectivement perçus ne peut par conséquent qu’induire inutilement en erreur.

La souche-reçu des ASD modèles A et E (personnes physiques) quant à elle ne concerne que les payements en espèces : dans le régime du tiers-payant, il convient par conséquent de n’indiquer que le ticket modérateur (TM), si ce dernier a été perçu. En effet, les payements par les OA ont toujours lieu par banque, c’est-à-dire en monnaie scripturale.

La case “A.R. 15.07.2002″ doit donc nécessairement présenter une concordance avec les mentions de la souche-reçu : si le dispensateur indique “OUI”, il doit alors renseigner le montant du TM ; en revanche, si aucun TM n’a été perçu, le dispensateur indique “NON” et ne doit pas compléter la souche-reçu.

Les attestations modèles C, D et F (perception par une personne morale) ne comportant pas de souche-reçu, le problème ne se pose pas.
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* L’imperfection de ce système est manifeste lorsque le médecin adresse l’ASD au patient par la poste, avec son état d’honoraires (la remise de l’ASD au patient est en effet obligatoire dans un délai de deux mois à compter de la fin du mois de la prestation…).

Au moment où le médecin rédige l’ASD, le patient n’a encore rien payé… et rien ne garantit même qu’il payera : que faut-il indiquer ?

Ensuite, lorsque le patient a effectivement réglé la note d’honoraires, le médecin qui avait par précaution inscrit NON devrait récupérer l’ASD pour modifier cette mention !

Il semblerait que dans ce cas de figure — l’envoi d’ASD par la poste — les mentions OUI/NON reflètent la volonté de percevoir ou non les TM plus que leur perception effective…

A noter que les AGSD mod. D utilisées par les policliniques comportent des colonnes reprenant les différents montants : remboursement AMI, TM et total à l’exclusion des mentions OUI/NON.

QUESTION :

Bonjour,

Je reviens vers vous vu les nombreux mails lus… et les nouvelles demandes : remarques de patients (stimulées par leurs mutuelles).

1) Si je facture des actes techniques coûteux pour mon patient en tiers-payant et que je lui donne l’attestation avec juste le code 102535, suis-je déjà obligé de facturer ce 102535 au tarif INAMI ou, étant non conventionné, puis-je toujours demander le supplément que j’applique habituellement ?

2) Dans l’hypothèse où un supplément sur le code 102535 serait interdit en consultation si des actes techniques ont été facturés en tiers-payant comment faire pour des examens INAMI non remboursés ?

Exemple : imagerie OCT de la macula

Cet examen est non remboursé par l’INAMI, les syndicats ont donné un prix de 75 euros par examen (l’appareil vaut 100.000 euros) … ces 75 euros sont dans ma région impossibles à appliquer et je facture l’examen 15 euros (la clinique en demande 20…).

Cet examen non remboursé est par contre obligatoire à réaliser pour que le patient puisse bénéficier du remboursement du traitement de la DMLA* par Lucentis®… (1200 euros pour Novartis à chaque injection… 50 euros d’honoraires pour le geste… tout n’est pas perdu pour tout le monde)… que faire alors ?

Merci

REPONSE :

Première question

Le médecin non conventionné s’engage vis-vis du CIN à respecter les tarifs A.M.I. pour toutes les prestations couvertes par le tiers-payant dans les mêmes conditions que les médecins conventionnés.

Dès lors que la consultation 102535 est introduite au comptant, la disposition ci-dessus ne s’applique pas.

Seconde question

Votre seconde question a trait, d’une manière plus générale, à tous les actes ou produits non remboursés par l’INAMI.

Le médecin, habitué à attester des codes de Nomenclature, est souvent désemparé lorsqu’il réalise une prestation non remboursée ou utilise/fournit du matériel (autre que des échantillons…) en pratique privée.

Et ce d’autant plus que les hôpitaux attestent les diverses fournitures (implants, cathéters, etc) via le N° INAMI du pharmacien d’hôpital ou recourent à des pseudo-codes pour attester ces prestations ou produits non repris dans la Nomenclature (exemple : petit matériel de suture).

En réalité, aucune disposition légale, réglementaire ou déontologique n’interdit cette pratique dès lors qu’elle correspond à une réalité médicale et que le prix demandé n’a rien d’excessif.

Le Code de déontologie médicale (art. 71 et 78) impose au médecin un devoir de modération dans la fixation de ses honoraires :

Art. 71

Le médecin fait preuve de modération et de discrétion dans la fixation des honoraires relatifs à ses prestations. Dans ces limites, il peut tenir compte de l’importance des prestations fournies, de la situation économique du patient, de sa propre notoriété et des circonstances particulières éventuelles. Il ne refusera pas au malade ou à ses représentants, des explications au sujet du montant des honoraires relatifs à ses prestations.

Art. 78

La réclamation d’honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion et peut, sans préjudice du pouvoir des conseils provinciaux d’arbitrer les contestations relatives aux honoraires, entraîner l’application d’une sanction disciplinaire.

…

Ce devoir de modération ne se confond aucunement avec une quelconque obligation de ne porter en compte que des actes repris textuellement dans la NPS (ou assimilables à ces actes).

Il suffit pour s’en persuader de considérer les implants dentaires en titane placés par les stomatologues : à de très rares exceptions près, ni l’acte ni l’implant ne sont remboursés par l’INAMI.

Cependant, les puristes vous diront qu’il convient alors de délivrer une ASD — laquelle est un document mixte INAMI/fiscal — au patient.

La prestation ou le produit auquel aucun code de Nomenclature ne correspond sont dans ce cas tout simplement désignés par… leur description.
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* Dégénérescence maculaire liée à l’âge