L’AR du 9 mai 2008 fixant les règles de fonctionnement et le Règlement de procédure des Chambres de première instance et des Chambres de recours instituées auprès du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI a été publié au MB du 20 juin 2008.

Pour mémoire, Le Comité du SECM (l’organisme chargé de le « chapeauter ») a perdu en mai 2007 son rôle juridictionnel, en faveur :

a) du fonctionnaire-dirigeant – bilingue – du SECM pour les « petites » affaires ;

b) des Chambres de première instance pour les affaires où l’indû est supérieur à 25.000,00 euros et/ou il y a rédicidive ou fraude ;

Relevons que le nouveau Règlement de procédure accorde un délai de trois mois aux parties pour déposer leurs conclusions, contre deux précédemment devant le Comité.  En outre, la juridiction est à présent uniligue – francophone ou néerlandophone -, tandis que le Comité était mixte.

La « philosophie » du changement est très nette : une compétence juridictionnelle de premier degré avait été attribuée au Comité du SECM en 2003, en vue d’uniformiser les décisions.  Dans un premier temps, le dispensateur était invité à adresser ses « justifications écrites » au Comité.  Si celles-ci n’étaient pas acceptées, le Comité désignait alors en son sein deux auditeurs chargés d’entendre le dispensateur.  Ensuite, le Comité délibérait sur base du rapport des auditeurs.  Deux reproches importants ont été formulés à l’encontre de ce mécanisme : tous les documents devaient être traduits dans l’autre langue nationale, et surtout, le dispensateur ne voyait jamais ses « juges »…

A présent, les « petites » affaires sont traitées rapidement (le délai de dépôt des « justifications écrites » est seulement de deux mois), mais le dispensateur peut toujours relever appel de la décision du fonctionnaire-dirigeant, ce qui saisit la Chambre de première instance, siégeant en degré d’appel.

En revanche, les affaires plus lourdes sont quasiment traitées comme devant une juridiction de l’ordre judiciaire, en s’inspirant même du modèle civil, puisque le SECM est seulement une des parties à la cause, et ne bénéficie pas de prérogatives équivalentes à celles du Parquet.

Différence majeure depuis mai 2007 : l’appel n’est plus suspensif, les décisions sont exécutoires immédiatement !

L’art. 1er § 4bis, section II de la Nomenclature des Prestations de Santé (NPS) classe les prestations médicales en deux catégories : celles qui demandent la présence physique du médecin (A), et celles dont une partie technique de l’exécution peut être confiée à des auxiliaires qualifiés, sous certaines conditions (B).

Parmi les prestations de la seconde catégorie (B), on lit : les radiographies pour examen direct et sans produit de contraste de la tête, du cou, du thorax et de l’abdomen ainsi que de leurs différentes régions, du système ostéo-articulaire, les examens tomographiques s’y rapportant, repris à l’article 17.

Du point de vue de la présence physique du radiologue, il est donc nécessaire de savoir si une mammographie diagnostique (code NPS 450096) est ou non considérée comme une radiographie « du thorax ou d’une de ses régions ».

Cette question – anodine en apparence – est loin d’être simple à résoudre, d’autant que les médecins sont habitués à étudier l’anatomie humaine sur un sujet masculin… chez qui la question ne se pose évidemment pas !

La glande mammaire de la femme est-elle une « région du thorax » ou est-elle au contraire une masse, essentiellement adipeuse, appendue au thorax ?

On notera par ailleurs qu’une mammographie doit, pour être lisible, éviter le thorax, et que les régions anatomiques du thorax sont souvent définies comme étant : le médiastin, les poumons…

En sa séance du 13 décembre 2007, le CTM a néanmoins décidé que la glande mammaire était bel et bien une région du thorax, et par conséquent que la mammographie ne requérait pas la présence physique du radiologue dans le local de mammographie.

Télécharger : Décision CTM.pdf

En général, tout commence par un appel téléphonique d’un médecin-inspecteur, pour fixer un rendez-vous…

L’art. 171 de la loi SSI  dispose :

Sans préjudice de l’application des articles 269 à 274 inclus du Code pénal, est punie d’une peine d’emprisonnement de huit jours à un mois et/ou d’une amende de 26 à 500 EUR, toute personne qui fournit des renseignements inexacts ou qui met obstacle à l’accomplissement de la mission, soit des médecins-conseils, des médecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs, des infirmiers-contrôleurs, des contrôleurs sociaux ou des inspecteurs sociaux visés respectivement aux articles 153, 146, 151 et 162 ou des agents délégués par eux, soit des fonctionnaires désignés conformément à l’article 191, alinéa 1er, 7° et 8°, soit des inspecteurs ou inspecteurs-adjoints de l’Inspection sociale du Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l’Environnement.

Toutefois, l’invocation du secret professionnel par le médecin, le praticien de l’art dentaire ou le pharmacien peut constituer une cause de justification des faits prévus à l’alinéa précédent lorsqu’elle vise des documents ou renseignements autres que ceux qu’une disposition légale ou réglementaire oblige à produire ou à conserver à l’usage des médecins- et pharmaciens-inspecteurs.

Il faut retenir les notions suivantes :

a) même si un médecin-inspecteur de l’INAMI a la qualité d’officier de police judiciaire, il n’est pas un policier : il ne peut agir qu’officiellement, après avoir présenté sa carte de légitimation, et ne peut donc enquêter « undercover », par exemple en s’inflitrant parmi les patients…

b) le médecin ou le dentiste contrôlé a l’obligation – sous peine de sanctions pénales – de collaborer activement à l’enquête : accueillir le médecin-inspecteur et lui fournir, sur demande, tous renseignements et documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission ;

c) évidemment, la délimitation exacte de ce qui relève ou non de la mission d’un inspecteur du SECM peut s’avérer difficile dans la pratique, d’autant que le dispensateur contrôlé voudra éviter d’indisposer ce fonctionnaire : par exemple, un compte bancaire est-il un renseignement nécessaire à la mission d’un inspecteur du Contrôle médical ?  en cas de contestation, c’est le tribunal de Police qui tranchera… mais a posteriori !

d) le médecin ou le dentiste contrôlé ne peut opposer le secret médical à un médecin-inspecteur de l’INAMI ; la disposition dérogatoire figurant à la fin de l’art. 171 ne doit donc pas être mal interprétée : elle vise par exemple les confidences extra-médicales qu’un patient ferait à son médecin…

e) le médecin ou le dentiste contrôlé n’a pas l’obligation de se rendre à une convocation d’un médecin-inspecteur : c’est ce dernier qui doit se déplacer… évidemment, si l’inspecteur se rend chez le dispensateur, il peut plus facilement demander des documents, puisque toutes les archives sont à portée de main !

f) de même, le médecin ou le dentiste contrôlé n’a pas l’obligation de s’auto-incriminer (par ses déclarations), ni de fournir des renseignements qui ne seraient pas strictement factuels, tels que des appréciations, des hypothèses, etc.

g) l’inspecteur a le droit d’entendre le médecin ou le dentiste contrôlé seul, donc sans conseil ni parent, etc.

h) l’inspecteur peut saisir tout document apparent, ou qui lui serait présenté dans le cadre de l’obligation de collaboration active évoquée au point b) ci-dessus ; en revanche, il ne peut perquisitionner (fouiller dans les tiroirs…) c’est d’ailleurs pratiquement la seule chose que la loi ne l’autorise pas à faire !

i) de même, l’inspecteur peut lire vos courriels à l’écran de votre ordinateur, en saisir le disque dur…

On le sait, la Belgique est le champion de la complexité en matière linguistique : qu’en est-il lors d’une procédure initiée par le SECM ?

L’art. 140 § 5 de la loi SSI stipule : la langue dans laquelle l’affaire doit être examinée, est choisie par le dispensateur de soins lors de sa première audition par les fonctionnaires visés à l’article 146, alinéa 1er, de la présente loi. Ce choix est définitif.

Une conclusion s’impose d’emblée : si l’on est peu ou prou bilingue, mieux vaut tourner sept fois sa langue dans sa bouche avant d’articuler le premier mot en réponse à la question d’un inspecteur de l’INAMI, car ce choix déterminera irrévocablement la langue de toute la procédure !

Deuxième remarque : dans quelle langue un dispensateur francophone travaillant à Anvers recevra-t-il tout son courrier (PVA, PVC et lettres d’accompagnement) ? En néerlandais, car c’est la seule langue que la Direction provinciale du SECM d’Anvers – une Administration parmi d’autres – soit autorisée à utiliser en Flandre. Mais son audition se déroulera en français, par l’intermédiaire d’un médecin-inspecteur bilingue et bruxellois, qui traduira les questions posées par son collègue le médecin-inspecteur anversois !

A présent, si on prend le cas d’un dispensateur francophone exerçant à la fois à Bruxelles (ou en Wallonie) et à Anvers, et faisant l’objet d’une enquête initiée par la Direction provinciale d’Anvers du SECM (la « DGEC »), portant sur l’ensemble de sa pratique, le schéma ci-dessus reste le même, car le dossier n’est pas « éclaté » entre deux Directions provinciales : il demeure unique. Les patients francophones seront entendus via le médecin-inspecteur-traducteur, et tous les PVA regroupés à Anvers…

Les connaissances linguistiques des inspecteurs de l’INAMI sont du reste parfois étonnantes : on voit même des PVA de ressortissants des Pays de l’Est, rédigés en anglais !

Dans le cas d’espèce évoqué ci-dessus, afin de satisfaire au prescrit légal, tous les documents devront être traduits en français en vue de la phase juridictionnelle de la procédure.

L’art. 6 § 1er de la Nomenclature dispose : les honoraires pour consultation comprennent l’examen du patient et la prescription éventuelle de médicaments. Les honoraires pour consultation au cabinet d’un praticien de l’art dentaire, ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour une prestation de soins dentaires, à l’exception des radiographies reprises à l’article 5 et la prestation 301254-301265.

Cette disposition pose plusieurs questions d’interprétation :

a) un patient chez qui une prothèse est en cours de confection consulte son dentiste : celui-ci peut-il attester la consultation, code NPS 301011 ? A cette question, le CTD répondit le 1er novembre 2007 : « si la consultation effectuée pour ce patient n’a pas coïncidé avec une étape de la confection de la prothèse ou un soin exclu du cumul, la consultation peut être attestée. »

b) un patient consulte son dentiste, et cette consultation débouche sur la réalisation d’un acte technique non remboursé par l’INAMI (p.ex. un bridge) ou effectué à titre gracieux (une extraction non remboursée) : le dentiste peut-il alors attester la consultation, car aucun acte technique n’a été attesté ? La réponse à cette question semble devoir être négative… En effet, l’INAMI a envoyé le 11 juillet 2005 une circulaire aux « praticiens de l’art dentaire », laquelle stipule, à la rubrique « consultations » :

– Les consultations ne peuvent être combinées avec des prestations techniques de la nomenclature de dentisterie ;

– Les prestations techniques ne peuvent être attestées comme consultations (par exemple : extraction, obturations provisoires…).

Cette dernière phrase semble s’éloigner du prescrit de l’art. 6 § 1 ci-dessus, mais prétendre le contraire reviendrait en effet à dire que toutes les prestations de dentisterie non remboursées peuvent être attestées comme consultation, c’est-à-dire en définitive être remboursées, même partiellement !