Beaucoup de dispensateurs se posent la question suivante : après quel délai le SECM ne peut-il plus enquêter ?  En réalité, ce délai dépend de la rapidité du patient à remettre l’ASD à sa mutuelle… ou de la propre rapidité du praticien à facturer en tiers-payant (voir aussi News du 12 juillet 2008 sur les délais d’introduction).

C’est l’art. 142 § 2 de la loi SSI qui nous donne la réponse : Les éléments matériels constitutifs de l’infraction visée à l’article 73bis sont constatés par un procès-verbal dressé par les fonctionnaires assermentés visés à l’article 146.  Ces procès-verbaux doivent être établis, à peine de forclusion, dans les deux ans à compter de la date à laquelle les documents relatifs aux faits litigieux sont reçus par les organismes assureurs.

Toutefois, en cas de fraude (c’est-à-dire de volonté de nuire), le SECM peut remonter jusqu’à cinq ans.

On notera que le délai de l’art. 142 ne coïncide pas avec celui, civil, de l’art. 174, 6° : l’action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l’assurance soins de santé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ces prestations ont été remboursées.

Dans la mesure où les OA reçoivent les documents (les ASD) avant de les payer, le délai de l’art. 142 permet de « remonter » un peu moins loin…

En 2006, un médecin-inspecteur du SECM a verbalisé plusieurs dentistes parce qu’ils avaient attesté, chez le même patient, un cliché panoramique suivi d’une ou plusieurs radiographies intra-buccales.

Son procès-verbal de constat (PVC) ne mentionnait aucune base juridique… pour la bonne raison qu’il n’y en a pas ! Le raisonnement – assez simpliste – de cet inspecteur est que si l’on a radiographié toutes les dents, il est inutile d’en radiographier à nouveau une en particulier.

Voici ce que le Prof. Pierre DAMSEAUX (ULB) avait à dire à ce sujet : « La radiographie panoramique des maxillaires est une tomographie, examen qui par sa nature même induit un léger flou dans les images. Son avantage est, étant globale, d’être un excellent examen de dépistage. Les clichés intra-buccaux sont des clichés directs dont la précision est bien meilleure. Il est donc régulièrement justifié d’effectuer un panoramique et de préciser certaines suspicions par des clichés intra-oraux. C’est même systématiquement le cas pour les caries interdentaires débutantes. »

En sa séance du 12 avril 2007, le CTD a confirmé : « en ce qui concerne le cumul entre une radiographie intra-buccale (307031) et une radiographie panoramique (307090), il n’existe pas de règle qui l’interdit. »

Acculée par les justifications écrites des dentistes et l’avis du CTD, la Direction provinciale du SECM a alors abandonné le grief…

Ce cas pose tout de même – une fois de plus ! – la question de la force probante dont bénéficient les PVC des médecins-inspecteurs du SECM : celle-ci devrait normalement s’attacher uniquement aux constatations matérielles (cfr. art. 142 § 2 loi SSI et plusieurs décisions de Cassation) qu’ils contiennent, et non aux raisonnements des verbalisants ou aux conséquences juridiques qu’ils tirent…

Dans la pratique, on constate malheureusement que les juridictions de l’INAMI considèrent que l’ensemble du PVC bénéficie de la force probante. Cette véritable dérive juridique est sans doute encouragée par l’extrême complexité de la matière, mais elle est néanmoins particulièrement préoccupante, car elle revient à transformer l’inspecteur lui-même en juridiction, la véritable juridiction devenant une simple chambre d’enregistrement !

En sa séance du 10 avril 2008, le CTM a estimé que les conditions de présence physique pour attester valablement l’honoraire de consultance du radiologue (code NPS 460670) étaient… celles qui prévalaient pour la prestation principale, à savoir la radiographie elle-même (cfr. art. 1er NPS).

En d’autres termes, l’honoraire de consultance du radiologue ne requiert pas la présence physique du prestataire auprès du patient si celle-ci n’est pas requise durant la prise des clichés (p.ex. mammographie diagnostique).

Selon le CTM, « les termes « évaluation de la situation clinique » contenus dans la règle d’application du code NPS 460670 ne renvoient pas à un examen clinique proprement dit, mais bien à une partie de la démarche intellectuelle spécifique du médecin spécialiste en radiodiagnostic ».

Télécharger : Décision CTM.pdf

La question du lieu de la conservation des documents médicaux – et donc de la personne qui en a la garde – a une incidence très nette sur le déroulement d’une enquête menée par le SECM.

Un dentiste vend son cabinet : doit-il emporter avec lui les fiches dentaires des patients (que le nouveau dentiste voudra consulter pour traiter ceux qui continueront à se présenter au cabinet) ou doit-il laisser ses archives sur place ?

Dans cette seconde hypothèse, c’est au dentiste cessionnaire que le SECM devra réclamer la mise à disposition des documents concernant la pratique de l’ancien occupant des lieux !

Cette question a reçu un commencement de réponse avec… la question posée en septembre 2007 au CTM :

L’article 1er § 12 de la NPS dispose que la prescription et le protocole doivent être conservés pendant deux ans « par le radiologue ».

Dans le cas d’une institution (p.ex. une policlinique ou une pratique de groupe) au sein de laquelle un radiologue est actif, que convient-il d’entendre par les mots « par le radiologue » ?

Les documents susvisés peuvent-ils être conservés au siège de l’institution où le patient a fait l’objet de l’examen par le radiologue, ou doivent-ils être archivés au domicile privé du radiologue?

En effet, du point de vue de l’efficacité et de la continuité des soins, la conservation de ces documents au domicile du radiologue plutôt que sur le lieu de sa pratique médicale pose problème.

Réponse du CTM en sa séance du 13 décembre 2007 :

La prescription et un double du protocole doivent être conservés dans l’institution où la prestation a été effectuée.

Le terme « institution » désignant indifféremment l’hôpital, la polyclinique ou même le simple cabinet du dispensateur (article 1er de la NPS), on peut, par analogie, dire que le dentiste cédant doit laisser ses archives sur place, sous la garde de son successeur.

Il n’en irait évidemment pas de même si le dentiste fermait purement et simplement son cabinet, sans le confier à aucun repreneur !

Télécharger : Décision CTM.pdf

Les inspecteurs du SECM verbalisent encore et toujours lorsqu’ils constatent qu’une reconstruction coronaire précède d’un peu trop près la mise en place d’une couronne métallo-céramique.

Leur raisonnement – mais absolument rien dans la Nomenclature ne le soutient – est que la restauration de la couronne ou de la cuspide n’est pas un acte isolé, mais en réalité une étape dans la mise en place d’une prothèse fixe, acte non remboursé par l’INAMI.

La question est officiellement posée depuis longtemps au CTD, mais elle s’y enlise manifestement, car une réponse trop restrictive (interdiction de reconstruire une couronne avant d’installer une prothèse) est tout aussi impossible qu’une réponse trop favorable.  On s’achemine vraisemblablement vers la création d’un nouveau code NPS, réservé à des reconstructions suffisamment larges du point de vue occlusal…

Question posée au CTD :

Un dentiste peut-il attester une reconstruction coronaire d’une dent si – à une date ultérieure, et sans que cela ait nécessairement été planifié – il utilise cette dent reconstruite comme pilier pour la pose d’une prothèse fixe ?  Quid si la reconstruction coronaire est effectuée par un dentiste, et la pose de la prothèse fixe par un autre dentiste ?

Cette question n’a toujours pas reçu de réponse, alors que des cas sont actuellement pendants devant le fonctionnaire-dirigeant, siégeant en tant que juridiction de premier degré !