La loi du 22 août 2002 prévoit en son article 9 que le dispensateur est tenu de permettre au patient qui en fait la demande, de consulter son dossier médical ou de lui en fournir une copie au prix coûtant.  Cette disposition vise tous les documents (protocoles, tracés, résultats de laboratoire, radiographies, etc.),contenus dans le dossier médical, à l’exception des annotations personnelles du praticien ou des données concernant des tiers.  Elle s’impose également aux dentistes.

Quel est le rapport entre la loi sur les droits du patient et le contrôle médical de l’INAMI ?

Alors qu’avant la promulgation de la loi, le praticien pouvait – et devait même dans beaucoup de cas – opposer le secret médical à une demande de consultation du dossier médical par son patient, celui-ci est à présent devenu un contrôleur en puissance, même si dans la pratique peu de patients connaissent leurs droits et encore moins les exercent…

Deux cas de figure peuvent se présenter en rapport avec le SECM :

a) le patient consulte son dossier et n’y trouve pas trace des prestations attestées : il peut alors dénoncer le dispensateur au SECM : ce cas de figure est peu fréquent ;

b) le patient se voit opposer un refus ou une temporisation, et porte alors plainte auprès du SECM, qui diligente une enquête : ce cas de figure est beaucoup plus fréquent, et ce type de plainte est pris très au sérieux par le SECM, dans la mesure où il constitue un indice grave que des prestations attestées n’ont pas été réalisées ;

Il est donc vivement conseillé de déférer rapidement (la loi prévoit un délai de 15 jours) à une demande de consultation du dossier médical… surtout si le patient est un paramédical !

Des anesthésistes ont été condamnés par le fonctionnaire-dirigeant du SECM parce qu’ils avaient pratiqué une anesthésie générale pour une intervention chirurgicale non conforme (l’extraction de dents soi-disant incluses, mais n’apparaissant pas comme telles d’après les clichés radiographiques).

Le fondement juridique de cette décision semble étonnant (comment l’anesthésiste peut-il se prémunir contre ce risque ?), mais il est néanmoins orthodoxe : la narcose est certes irréprochable en tant qu’acte isolé, mais c’est la raison pour laquelle elle fut pratiquée – c’est-à-dire l’opération elle-même – qui n’était pas compatible avec les dispositions de la NPS.

Cette problématique difficile à appréhender au premier abord se comprend mieux si l’on recourt à l’exemple de la chirurgie esthétique. En dehors des rares cas où celle-ci est remboursée par l’INAMI, il est évident que l’anesthésie pratiquée lors d’une intervention à visée esthétique est à charge du patient, au même titre que l’opération elle-même.

Télécharger : 20071207F08FR.pdf

Une décision du fonctionnaire-dirigeant du SECM, en date du 7 novembre 2007, condamne un dentiste au motif qu’il aurait violé la « règle des champs opératoires » en cumulant extraction chirurgicale (en 2004, à l’époque des faits, cette prestation était encore remboursée) et curetage d’ostéite :

Télécharger : 20071107N03NL.pdf

https://inami.fgov.be/care/all/infos/jurisprudence/pdf/2007/20071107N03NL.pdf

Si le curetage d’ostéite relève bien de la nomenclature de stomatologie, l’extraction chirurgicale n’est pas une prestation de chirurgie, malgré son nom.

Or, la « règle des champs opératoires » ne s’applique qu’entre prestations chirurgicales : c’est ce que le Conseil technique dentaire (CTD) a dit le 21 juin 1996 et répété le 12 avril 2007, de surcroît à propos de ce cas précis, à savoir « le cumul d’une extraction chirurgicale (303170) et d’un curetage pour ostéite (317052)« .

Comme le dentiste – qui se défendait seul – n’a pas relevé appel de la décision du fonctionnaire-dirigeant, celle-ci est devenue définitive…

Au Comité du SECM, l’organisme représentatif chargé de « chapeauter » le SECM, la consternation est grande, d’autant que le SECM dispose d’un délégué au CTD, et qu’il devait donc normalement être au courant des deux décisions de 1996 et 2007.

On notera aussi dans cette affaire l’abus qui est fait de la force probante spéciale qui s’attache aux PV des inspecteurs du SECM… et – comble de tout ! – qu’une page (l’avant-dernière) de la décision manque dans la version publiée sur le site de l’INAMI.

Cette affaire montre sans doute les limites d’un système juridictionnel composé d’une seule personne, chargée à la fois de poursuivre et de dire le droit… d’autant que dans la pratique, ce n’est pas le fonctionnaire-dirigeant du SECM, mais des collaborateurs juristes qui rédigent « ses » décisions.

Aux dernières nouvelles (juillet 2008), sous la pression du Comité chargé de superviser le SECM, le fonctionnaire-dirigeant chercherait à procéder à la « révision » de sa propre décision…

La question plutôt embarrassante qui se pose alors au niveau du Comité est de savoir si cette nouvelle décision doit être publiée en vertu de l’art. 157 § 3 de la loi SSI (voir article « Jurisprudence de l’INAMI » posté en date du 12 juillet 2008).

Le dilemme est évident : soit le SECM laisse l’ancienne décision – mal fondée en droit – et favorise une jurisprudence erronée, soit il publie la nouvelle décision réformant l’ancienne et perd sa crédibilité.

SECURIMED s’est procuré le Plan fédéral de Lutte contre la Pauvreté, élaboré par le Secrétaire d’Etat M. Delizée et approuvé par le gouvernement.

L’idée d’instaurer des quotas ou maximas d’actes facturables en tiers-payant (les fameux 75% – 5%) semble non seulement définitivement abandonnée, mais le tiers-payant va être étendu et renforcé.

En voici quelques extraits :

« L’élargissement de la gamme des soins remboursables, en particulier pour les soins dentaires, … sera également poursuivi. »

« La Ministre de la Santé, soutenue par le Ministre de la Simplification, améliorera le système du tiers-payant par les prestataires de soins en accélérant la rétribution du prestataire. »

« La Ministre de la Santé, avec le soutien du Ministre de la Simplification, simplifiera l’accès au statut « OMNIO » et étudiera si, et dans quelle mesure, son automatisation pourra être rendue effective. »

La jurisprudence des juridictions administratives de l’INAMI – c’est-à-dire le recueil de leurs décisions – peut être consultée via le lien suivant :

https://inami.fgov.be/care/fr/infos/jurisprudence/index.htm

Cette publication, sous forme « anonymisée », est rendue obligatoire par l’art. 157 § 3 de la loi SSI, mais les décisions ne doivent pas traduites… et ne figurent donc que dans leur langue d’origine !

Une caractéristique commune à toutes ces décisions apparaît d’emblée : la « bonne foi » du dispensateur (c’est-à-dire l’absence d’intention de violer la règle) n’est jamais prise en considération – elle constituerait même plutôt une circonstance aggravante, l’INAMI n’appréciant guère que les dispensateurs ignorent ses règles administratives.