Peu de dispensateurs le savent : deux délais distincts régissent l’introduction des ASD, qu’il s’agisse de perception au comptant ou par tiers-payant.

a) le premier est le délai civil de prescription de deux ans, à compter de la fin du mois de la prestation (art. 174 de la loi SSI) ; à noter que ce délai peut être interrompu par une lettre recommandée (adressée à l’OA dans le cadre du tiers-payant) ou que la prescription peut même être levée en cas de force majeure (sur décision motivée du fonctionnaire-dirigeant du Service du Contrôle Administratif) ;

b) le second est un délai administratif, nettement plus court, puisqu’il n’est que de deux mois, à compter de la fin du mois de la prestation (art. 53 de la loi SSI et AR du 19 mai 1995) ; théoriquement, des amendes administratives peuvent donc être infligées par les juridictions de l’INAMI pour remise ou introduction tardive des ASD ;

Il faut relever que, si les OA sont bien évidemment liés par le premier délai (deux ans), ils ne le sont pas par le second (deux mois) – et n’ont actuellement pas d’obligation de dénonciation.

Les procès-verbaux pour remise ou introduction hors-délai sont peu fréquents, mais il convient néanmoins d’être attentif à cette question, car les amendes vont de 25 à 250 euros par infraction… c’est-à-dire par ASD !

Attention, prudence !

Pour toutes les prestations chirurgicales – y compris les plâtres et les actes de la nomenclature de stomatologie accessibles aux dentistes – la règle des champs opératoires est d’application, et vous devez impérativement l’indiquer sur l’ASD via les symboles /2 ou 50%.

Cette règle veut en effet que, par temps opératoire, on ne puisse attester à 100% qu’une seule prestation (en principe la plus lourde), et que les autres :

a) ne sont remboursées qu’à 50% si elles se situent dans des champs opératoires distincts ;

b) ne peuvent être portées en compte si elles ont lieu dans le même champ.

Le fait que la mutuelle accepte de rembourser le montant plein ne constitue pas un motif d’excuse vis-à-vis du SECM.

En stomatologie, le champ opératoire est défini comme étant le quadrant, sauf disposition contraire dans le libellé de l’acte (p.ex., pour le curetage d’ostéite alvéolaire, le champ opératoire est l’ensemble des deux maxillaires : dans ce cas particulier, il n’est pas possible d’attester un second curetage à 50% !).

En pratique, on attestera : A + B/2 + C/2.

Dès lors que les prestations techniques ont été réalisées en dehors des heures normales pour des raisons médicales (p.ex. un ouvrier travaillant de nuit reçoit un fragment de métal dans l’œil), vous pouvez attester un code donnant droit à un supplément d’honoraires.

Pour cela, vous devez d’abord déterminer la valeur relative cumulée des prestations urgentes, puis choisir le code d’urgence dont la fourchette englobe la valeur obtenue (voir ci-dessous : extrait de la Nomenclature INAMI).

Exemple (pour un assuré ordinaire) :

248415 N200 100%
248975 N10 85%
249233 N10 100%

Total N220

Le code d’urgence correspondant aux valeurs de N comprises entre 201 et 300 est : 599550.

Il sera tarifé par SECURIMED à 100,44 au lieu de 102,28 (tarif 2008 à 100%), car l’un des codes techniques est remboursé à 85% (et non à 100% comme les deux autres).

Si l’on se trouve en présence d’une combinaison de lettres-clés (K, N, I, L*, etc.), il faut en convertir certaines pour toutes les ramener à une seule. Ainsi, dans l’exemple suivant :

475075 K22,50
475812 K30
469814 N104

on convertit d’abord N104 en K62 (multiplication par 0,6), puis on totalise : K22,50 + K30 + K62 = K114,50, valeur correspondant au code d’urgence 599572 (de K76 à K120).

Télécharger : Règle interprétative.pdf

Extrait de la Nomenclature INAMI :

Art. 26. § 1er. Supplément d’honoraires pour les prestations urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, à l’exception des prestations citées au § 8.

599513 599524 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 300 ou N 500 ou I 500 (K 150)

599535 599546 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 180 ou N 300 ou I 300 et égale ou inférieure à K 300 ou N 500 ou I 500 (K 120)

599550 599561 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 et égale ou inférieure à K 180 ou N 300 ou I 300 (K 100)

599572 599583 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 75 ou N 125 ou I 125 et égale ou inférieure à K 120 ou N 200 ou I 200 (K 80)

599594 599605 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 50 ou N 85 ou I 85 et égale ou inférieure à K 75 ou N 125 ou I 125 (K 60)

599616 599620 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 25 ou N 42 ou I 42 et égale ou inférieure à K 50 ou N 85 ou I 85 (K 40)

599631 599642 Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 10 ou N 17 ou I 17 et égale ou inférieure à K 25 ou N 42 ou I 42 (K 20)

599653 599664 Pour les prestations dont la valeur relative est égale ou inférieure à K 10 ou N 17 ou I 17 (K 12)
______
* pour l’application des suppléments d’urgence, L = K

De source politique bien informée, nous apprenons qu’en raison de la crise du pouvoir d’achat, le rationnement du tiers-payant dentaire pour les pauvres (BIM-OMNIO et SDF, selon les quotas respectifs de 75% et de 5%) ne sera probablement pas instauré.  En revanche, le politique étudie l’extension de la dérogation TP (voir news du 8.7.08) aux BIM-OMNIO, lesquels pourraient ainsi bénéficier des facilités du tiers-payant, même chez un dentiste non-conventionné et/ou qui n’aurait pas conclu une convention avec le CIN.

A partir du 1er juillet 2008, tous les soins dentaires – sans exception – dispensés aux enfants de moins de 15 ans peuvent être facturés en tiers-payant, que le prestataire soit conventionné ou non (l’âge-limite était précédemment fixé à 12 ans). Seule condition : respecter l’honoraire INAMI ; un contrat avec le Collège Intermutualiste National (CIN) n’est donc pas nécessaire.