Dans la News du 15 juillet 2008, intitulée « Jusqu’à quand le SECM peut-il remonter ? », nous avons vu qu’en matière de sommes dues ou versées par les organismes assureurs, la prescription est biennale (deux ans) ; ce délai se compte à dater de la fin du mois de la prestation ou du paiement:

Art. 174. 1° L’action en paiement de prestations de l’assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois auquel se rapportent ces indemnités;
2° L’action de celui qui a bénéficié de prestations de l’assurance indemnités en vue du paiement des sommes qui porteraient ces prestations à un montant supérieur, se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel les prestations ont été payées;
3° L’action relative au paiement des prestations de santé se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois au cours duquel les soins ont été fournis, que ces prestations aient été payées ou non selon le régime du tiers payant;
4° L’action relative au paiement de sommes qui porteraient à un montant supérieur le paiement des prestations de santé qui a été accordé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ce paiement a été effectué;
5° L’action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l’assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel le paiement de ces prestations a été effectué;
6° L’action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l’assurance soins de santé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ces prestations ont été remboursées;

Ce sont des modalités d’application de cet article 174 que nous voudrions traiter dans la présente News : son alinéa 10° dispose :

Pour interrompre une prescription prévue au présent article, une lettre recommandée à la poste suffit. L’interruption peut être renouvelée.
Les prescriptions visées aux 1°, 2°, 3° et 4°, sont suspendues pour cause de force majeure.

Quelles données la lettre recommandée doit-elle contenir ? Essentiellement l’identification du ou des patients et la date des soins : la description des soins ne doit pas y figurer, notamment sous forme de codes NPS, ni aucune motivation être avancée ; l’identification se fait via les nom, prénoms et NISS.

Un dispensateur souhaitant interrompre la prescription afin de disposer de deux années supplémentaires pour adresser ses attestations de soins à un OA (p.ex. en raison d’un problème d’assurabilité) peut donc se contenter d’une lettre rédigée comme suit, à condition de l’envoyer par recommandé dans le premier délai de deux ans :

Le 6 mai 2008

Messieurs,

Veuillez noter que, par la présente, j’interromps la prescription pour :

DUPONT Jean NISS 620614 245 78                Soins du 23 mai 2006

Avec mes sentiments distingués.

De même, un OA peut interrompre la prescription biennale par un écrit du même modèle.

Avant la fin de ce nouveau délai de deux ans, le dispensateur ou l’OA peuvent interrompre une deuxième fois la prescription, par une deuxième lettre recommandée, et ainsi de suite.

Cependant, lorsque le délai de prescription a expiré, il n’est évidemment plus possible d’interrompre la prescription : il faut alors demander sa levée pour cause de force majeure, par une requête motivée adressée au fonctionnaire-dirigeant du Service du Contrôle administratif.

Le cas le plus typique est celui de la patiente âgée vivant seule, chez qui ses enfants découvrent des attestations de soins non rentrées auprès de sa mutuelle dans le délai de deux ans, à compter de la fin du mois des soins…

En sa séance du 7 juin 2007, le CTM a examiné la question suivante :

QUESTION :

Dans le cas d’un traitement d’ostéite alvéolaire (prestation 317052), si le patient présente plusieurs foyers d’ostéite distincts, peut-on diviser la bouche en quatre quadrants distincts représentant chacun un champ opératoire ou la bouche est-elle considérée comme un seul et unique champ ?

NB : 317052 317063 +Traitement chirurgical par curetage pour ostéite alvéolaire ou pour ostéite apicale du massif maxillo-facial et/ou maxillaire inférieur, en un ou plusieurs temps… K62

REPONSE :

Le libellé de la prestation 317052 ou 317063 stipule clairement que le traitement concerne le massif maxillo-facial (entièreté) et/ou maxillaire inférieur (entièreté). Le « et » exclut la double attestation de la prestation s’il y a des foyers d’ostéite distincts, a fortiori l’application de la règle des quadrants.

Si la bouche comprend plusieurs foyers d’ostéite distincts, la prestation 317052 317063 peut donc être attestée une seule fois.

Commentaire de la Rédaction :

L’art. 15 § 4 de la Nomenclature stipule :

Lorsque, au cours d’une même séance opératoire, plusieurs interventions sont exécutées dans des champs nettement distincts, l’intervention principale est honorée à cent pour cent et la ou les autres interventions à cinquante pour cent des valeurs indiquées pour ces prestations, à moins que le libellé de la prestation ou les règles de la nomenclature ne le déterminent autrement.

Cette disposition ne s’applique ni aux prestations qui sont décrites comme nécessitant ou pouvant nécessiter le recours à plusieurs champs opératoires, ni à des techniques complémentaires que peuvent comporter certaines interventions prévues sous un énoncé général, ni à l’appendicectomie effectuée en même temps qu’une laparotomie pour une autre affection : dans tous ces cas, seule l’intervention principale est honorée.

Cet article s’applique à toutes les prestations chirurgicales, mais non aux prestations dentaires.

Et l’art 15 § 16 :

Sous réserve de dispositions contraires, dans l’article 14, l)*, le concept de quadrant est admis comme champ opératoire dans le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur. Le maxillaire supérieur comprend 2 quadrants. Le maxillaire inférieur comprend 2 quadrants.

Cet article ne s’applique pas aux prestations dentaires.

L’avis du CTM est totalement conforme à la syntaxe du libellé de la prestation 317052 ; attention toutefois à un point très important : cette prestation relève de la Nomenclature de stomatologie, et est donc bel et bien cumulable avec toutes les prestations dentaires (art. 5 de la NPS : soins dentaires), sans application de la règle des champs opératoires (voir News du 14 juillet 2008 : « Un innocent condamné… »).

On ne peut donc cumuler les curetages d’ostéite alvéolaire entre eux, mais on peut en cumuler un – à 100% – avec des prestations dentaires !
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* c’est-à-dire la Nomenclature de stomatologie

Suite à une erreur d’aiguillage, nous sommes en possession d’un procès-verbal d’audition « pré-rédigé » par le SECM, c’est-à-dire qu’avant (sic) d’aller voir le dispensateur contrôlé, le SECM rédige déjà un cannevas de PV comprenant : la date de l’audition, l’identité du prestataire, les questions qu’on lui posera (ces dernières sont même reprises sous forme de déclarations du prestataire, avec des blancs pour compléter…), etc.

Dans un de ces « cannevas » de PV rédigés à l’avance, on lit :

« Vous me dites que vous voulez vérifier la tenue du dossier en relation avec ce code nomenclature. Pour ce faire, nous pouvons vérifier tous les dossiers, un par un, ou un échantillon, choisi à l’aléatoire, avec lequel je déclare être d’accord.

Vous me demandez si je veux vérifier tous les dossiers, ou un échantillon. Vous me proposerez alors une liste avec 30, 40 ou 50 noms. Je décide de… »

On se demande d’abord ce qui garantit le caractère « aléatoire » de la sélection de l’échantillon, puisque le SECM débarque chez le dispensateur avec une liste élaborée au préalable, en-dehors donc du contrôle de ce dernier.

Ensuite, la technique statistique de l’échantillon choisi « at random » est peut-être valable – dans certaines limites – pour évaluer des médicaments, mais ici nous sommes devant un problème juridique : apporter la preuve d’une infraction.

Il est clair, enfin, que la méthode de l’extrapolation des résultats d’un échantillon – qu’il s’agisse de tenue de dossiers ou de témoignages de patients – permet au SECM de gagner beaucoup de temps, mais qu’elle peut se montrer redoutablement dangereuse pour le praticien.

En effet, la « sélection » peut être biaisée ou même seulement non représentative de l’ensemble ; en outre, la méthode manque terriblement de nuance, surtout en matière de témoignage humain.

Le praticien qui marque officiellement son accord sur une telle méthodologie est selon nous lié : il semble donc préférable de ne rien répondre à cette question – qui relève du casino plus que du contrôle médical, – ou de répondre que le SECM doit prouver chaque infraction (et non extrapoler depuis un échantillon qu’il a lui-même fabriqué).

Télécharger : Extrait procès-verbal.pdf