A compter du 1er janvier 2009, la FMSS (319) et l’UMV (321) ont fusionné pour donner naissance à une nouvelle entité baptisée SOLIDARIS (319).

De même, la FMSN (325) et la Fédération Mutualiste Socialiste des arrondissements de Dinant-Philippeville (324) ont fusionné pour donner naissance à la Fédération des Mutualités socialistes de la Province de Namur (325).

La précédente convention dento-mutualiste, conclue pour 2007 et 2008, contenait une disposition concernant le tiers-payant (TP). En raison de l’absence prolongée de gouvernement, de la crise économique et du tollé soulevé par cette disposition, cette dernière n’a jamais été traduite en AR ni appliquée…

Cette disposition « ressort » à présent dans la convention 2009-2010 (point 8), mais considérablement atténuée suite à notre intervention. On verra ce qu’il en adviendra !

De quoi s’agit-il ?

D’abord, cette disposition ne concerne que les actes que l’on ne peut normalement pas introduire en tiers-payant, à savoir les soins conservateurs dispensés aux adultes et les radiographies. Elle ne concerne donc pas les soins dispensés aux enfants jusqu’à 15 ans (bientôt 18), les obturations jusqu’à 18 ans, les prothèses, la « chirurgie » et l’orthodontie, dont la facturation en TP est obligatoire.

Ensuite, cette disposition n’interdit absolument rien : elle se limite à dire qu’au-delà de certains niveaux – et sous réserve des autres critères cumulatifs (voir in fine) -, le dentiste peut être amené à justifier le recours au tiers-payant (et non les prestations elles-mêmes, ce qui est très différent…).

a) Dans le cas des patients BIM-OMNIO, il nous semble que, dès lors que ce statut est concédé par la mutuelle sur base de documents probants, il n’y a aucune précaution particulière à prendre ; du reste, le pourcentage de BIM-OMNIO admis par la convention est tellement large (75% des actes définis ci-dessus) qu’il n’y a pas vraiment lieu de s’en inquiéter. Il serait à cet égard utile de conseiller aux patients susceptibles de bénéficier du statut OMNIO de le revendiquer auprès de leur mutuelle !

b) Les autres situations dans lesquelles la mutuelle accorde le droit au tiers-payant « tous actes » (chômeurs de longue durée, incapables sous administration judiciaire, moins-valides, etc.) semblent également peu préoccupantes, puisqu’elles sont assez peu fréquentes et qu’à nouveau, c’est la mutuelle qui accorde la dérogation ;

c) En revanche, c’est sur la « situation de détresse financière » (SDF) qu’il convient de concentrer ses efforts. Des abus considérables ont été commis par certains centres, qui facturaient en TP des sommes pharamineuses – des montants à couper le souffle* ! – à une cadence telle que même le SECM ne parvenait plus à suivre… c’est là – et nulle part ailleurs – qu’il faut chercher l’origine de la disposition baptisée « Du bon usage du tiers-payant ».

On doit donc se garder de recouvrir inutilement à la SDF : si le patient est BIM-OMNIO, ou s’il a moins de 15 ans, ou s’il s’agit d’une prothèse, etc. il n’y a aucune raison de joindre une SDF, même si le patient vous a fait la déclaration**.

Il faut aussi éviter de réaliser 100% de son CA INAMI en tiers-payant, car ce n’est guère crédible – sauf dans certains centres spécifiques : sur une année, il se trouve quand même quelques patients capables d’avancer le montant d’une consultation !

Depuis des années déjà, SECURIMED déconseille le système des « liasses » (« bundels ») pourvues d’un bandeau ou d’une déclaration portant sur l’ensemble des ASD : celui-ci gagnerait également à être abandonné, bien qu’il demeure juridiquement valable : il incite un peu trop à mettre n’importe quoi sous le couvert de la SDF…

Enfin, pour le reste – et seulement si le double de certaines médianes est dépassé (voir ci-dessous) -, il faut simplement être en mesure de justifier un recours à la SDF excédant 5% des actes décrits ci-dessus.

Nous recommandons de consigner des données d’anamnèse socio-professionnelle du patient dans son dossier dentaire (de préférence signées par le patient) : la SDF est certes une déclaration « ponctuelle » dans le temps, mais elle survient généralement sur un « fond » socialement défavorisé (point 8.4, 2ème paragraphe). Afin d’éviter que le patient ne voie d’autres données anamnestiques « gênantes » (alcoolisme, etc.), on peut imaginer de créer à cet effet un document distinct, qui sera ensuite inséré dans le dossier dentaire.

On peut aussi penser que la valeur probante d’une déclaration SDF signée par le patient est plus grande que celle signée par le dispensateur, mais ce n’est pas fondamental : le quartier, le profil socio-professionnel de la patientèle, etc. peuvent être invoqués.

Les autres critères contenus dans l’accord national dento-mutualiste sont cumulatifs, et visent à éviter que la disposition « Du bon usage du tiers-payant » n’apparaisse comme une chasse aux pauvres : il faut donc non seulement que les pourcentages ci-dessus soient dépassés, mais en outre que le CA généré par les actes concernés excède le double de la médiane, ou que le ratio restaurations de cuspide ou de couronne/obturations 1, 2 ou 3 faces excède le double de la médiane…

Toutes ces mathématiques ne sont toutefois guère intéressantes : l’essentiel est de travailler avec un Office de tarification qui vous défende efficacement : moyennant cela et les quelques précautions reprises ci-dessus sous c) rien ne changera…

SECURIMED assistera et défendra bien évidemment tous ses affiliés (voir section « DEFENSE »), et leur demande de prendre dès à présent les mesures préventives, notamment au niveau documentaire (anamnèse socio-professionnelle du patient, mise à jour tous les six mois, p.ex.) : la dentisterie sociale doit impérativement évoluer vers une plus grande médicalisation (cfr. l’examen buccal annuel, voir news du 23 octobre 2008).

Cela étant, cette disposition doit encore être approuvée par les dentistes, par le Conseil des ministres, par le Conseil d’Etat (on annonce d’ores et déjà des recours), etc. En ces temps de crise économique grave, s’attaquer – même en mâtinant la chose de considérations statistiques – aux pauvres (et ils sont de plus en plus nombreux !) est politiquement très mal vu… voir la news du 17 octobre 2008 « Définition de la pauvreté en Belgique ».

A noter qu’aucune sanction n’est prévue en cas de dépassement – même non justifié – des niveaux ci-dessus (double des médianes, 75%, 5%) : vous ne devrez donc jamais rembourser des prestations ni payer une amende. En outre, vous aurez toute latitude pour présenter vos justifications (profil socio-professionnel des patients, centre dentaire social, quartier défavorisé, etc.)

La seule conséquence d’un abus manifeste – lequel devra être prouvé – de la SDF, serait que le CIN désactive temporairement votre N° de dossier. Cela n’a donc rien à voir avec l’INAMI !
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* on cite ainsi le cas d’un dentiste réalisant en 2008 – à lui tout seul – un CA mensuel de 45.000,00 euros en valeur de remboursement INAMI, auxquels il convient d’ajouter les TM et les actes non remboursés… soit un CA annuel total d’environ 600.000,00 euros !
** il semble toutefois que les SDF « inutiles » ne seront pas comptabilisées, les OA déterminant le pourcentage effectif d’actes introduits en TP sous le couvert de la SDF sur base du seul nombre d’actes normalement interdits de TP (c’est-à-dire ceux qui restent lorsque tous les autres, justiciables du TP, ont été déduits) ; autrement dit, dans le cas d’une ASD comportant une prothèse + une obturation, la SDF ne serait comptée que pour l’obturation…

Télécharger : Lettre DELIZEE.doc

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(Belga) A partir du 1er mai, tous les enfants âgés de moins de 18 ans bénéficieront d’un remboursement intégral des soins dentaires, apprend-on à la lecture de plusieurs journaux ce samedi.

Les 15-18 ans rejoignent ainsi les cohortes des moins de 12 ans remboursés depuis 2005, et des moins de 15 ans remboursés depuis le 1er juillet dernier. Cette nouvelle extension de la gratuité des soins en dentisterie représente un budget d’environ 1,9 million d’euros pour 2009.

C’est un extraordinaire document qu’un vent favorable nous a apporté : un médecin-inspecteur du SECM – Marc EISENHUTH – a dressé procès-verbal de constat de « surconsommation » (entendez : l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses… art. 73bis de la loi SSI) sur base d’une grave erreur de conception mathématique.

Après avoir auditionné quelques experts et parcouru la littérature, cet inspecteur retient comme pourcentage « admissible » de répétition de soins dentaires conservateurs (obturations et restaurations de cuspides ou de couronnes) dans l’année : 15%.

Autrement dit, si un dentiste effectue 1.000 actes originels de cette nature sur une période déterminée, seuls 150 peuvent être répétés dans un délai de douze mois, sur la même dent.

Mais, dans son PVC, cet inspecteur calcule les 15% non pas sur les actes originels, mais sur… les actes répétés, ce qui est une hérésie mathématique (il est évident que le taux d’actes répétés par rapport aux seuls actes répétés est de 100% !).

Le PVC dit notamment : “Ainsi, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux détermine que quatre-vingt-cinq pour-cent du montant remboursé des prestations en cause qui ont été répétées par le dentiste A. endéans une année sur une même dent pour un même bénéficiaire sont en droit d’être reprochés.”

Suit le sempiternel « tableau synoptique » présentant le nombre d’actes répétés, en volume et en valeur… puis une colonne où l’indu est calculé comme suit : valeur des actes répétés x 85% !

Dans notre exemple ci-dessus, si 80 actes ont été répétés, l’indu correspondrait à 80 x 85% = 68 actes « hors normes », alors que 68 est inférieur à 150 ! Une telle méthodologie permettrait même de “reprocher” (c’est le terme utilisé dans le PVC) un taux de répétition de 2 pour mille, puisque 85% de 2 égale au moins un remboursement indu !

En réalité, l’inspecteur aurait dû calculer comme suit : 1.000 actes originels x 15% = 150, puis soustraire 80. Comme la différence est positive, le dentiste n’a de toute évidence pas dépassé « l’indicateur de déviation manifeste » de 15%, à supposer que ce dernier soit lui aussi correctement calculé.

Cette erreur de méthodologie a une autre conséquence (ou si l’on préfère une autre cause, car tout se tient…) : dans son PVC, l’inspecteur est incapable de communiquer le taux de répétition dans l’année mobile !

Un comble ! Un peu comme si un agent de police vous reprochait un excès de vitesse sans pouvoir vous communiquer ladite vitesse !

Le Président du Comité du SECM a été prévenu de cette bévue (involontaire ?).

Télécharger : PVC.pdf