(Belga) A partir du 1er mai, tous les enfants âgés de moins de 18 ans bénéficieront d’un remboursement intégral des soins dentaires.

Les 15-18 ans rejoignent ainsi les cohortes des moins de 12 ans remboursés depuis 2005, et des moins de 15 ans remboursés depuis le 1er juillet dernier. Cette nouvelle extension de la gratuité des soins en dentisterie représente un budget d’environ 1,9 million d’euros pour 2009. Le remboursement de l’examen buccal sera aussi étendu aux personnes jusqu’à 60 ans, au lieu de 57 ans actuellement.

Les patients BIM-OMNIO (dont le CT1 se termine par le chiffre 1) et ceux bénéficiant d’une dérogation (chômeurs, handicapés, etc.) ont droit au tiers-payant pour tous les actes.

On voit, d’après l’attestation papier en remplacement de carte SIS figurant ci-dessous, que le droit au tiers-payant tous actes figure sous forme codée au point 9. Tiers payant.

Comme il est expliqué au verso de ce document, le code 0 correspond à la situation de base, tandis que le code 1 indique le droit au tiers-payant tous actes.

Dans l’exemple produit, le patient est 110/110 et le code tiers-payant est écrit : « 01 ».

La date de fin de validité de l’attestation figure en bas à droite (02-06-2009), tandis que l’assurabilité est garantie jusqu’au 31.12.2009 : une telle attestation n’est en effet délivrée que pour une période maximale de trois mois.

Télécharger : Attestation SIS.pdf

Auparavant, le SECM utilisait un logiciel « maison » spécialisé, afin de repérer les infractions évidentes (p.ex. un cumul d’actes interdit) au sein des prestations attestées par un dispensateur, puis encodées par les mutuelles.

Ce logiciel permettait d’ailleurs au SECM de réaliser les beaux tableaux synoptiques, listings, calculs d’indu, etc. que l’on retrouvait dans ses procès-verbaux et autre note de synthèse.

Mais, cette vérification via l’outil informatique n’était effectuée que si le dispensateur faisait déjà l’objet d’une enquête pour une autre raison (plainte, profils, etc.) : il suffisait de ne pas être contrôlé pour échapper totalement au dépistage informatisé des infractions.

A présent, dans ses notes de synthèse, le SECM renseigne parfois comme origine* de l’enquête – initiée en 2008 : « CENEC IP 5 ».

Ils semble s’agir d’un logiciel développé (fort discrètement…) pour la police judiciaire fédérale, plus spécialement pour les enquêtes financières, et mis à la disposition des agents du SECM vers 2006.

Ce programme informatique est capable de brasser de vastes quantités de données, et d’en extraire certaines, sur base de paramètres déterminés par le SECM.

Ainsi, si l’on prend l’exemple des potentiels cérébraux évoqués, la Nomenclature (art. 20) comporte trois codes distincts, selon le nombre de stimulations (visuelle, auditive ou somesthésique) :

– 477315/477326 K 75 : un des examens

– 477330/477341 K115 : deux examens

– 477352/477363 K150 : les trois examens

Comme il est plus intéressant – financièrement – de réaliser deux de ces examens à une date, puis le troisième à une autre, que de les réaliser en une fois, CENEC IP 5 permet de détecter ce que le SECM appelle le « fractionnement artificiel de la facturation d’actes effectués à une autre date que celle attribuée à ces prestations ».

Une fois que CENEC IP 5 a mis en évidence la suspicion de fractionnement artificiel, des médecins-inspecteurs vont interroger dispensateurs, techniciens et patients en vue de vérifier les dates effectives des examens…

L’originalité de CENEC IP 5, c’est qu’il peut analyser des flux importants de données, mais aussi qu’il est possible de paramétrer finement les recherches : ainsi, dans l’exemple ci-dessus, le SECM a étudié des « séquences » de dix jours.

Autrement dit, chaque fois que CENEC IP 5 rencontre l’un des trois codes concernés, il vérifie si une nouvelle occurrence des autres codes survient dans les dix jours ; au-delà de cette « séquence » de dix jours, CENEC IP 5 est paramétré pour considérer qu’il n’y a pas suspicion de fractionnement artificiel.

CENEC IP 5 peut aussi être utilisé dans la recherche de cas de surprescription ou de surconsommation d’actes techniques : ainsi, dans notre News du 9 janvier 2009 « Le SECM sait-il compter ? », nous évoquions le cas d’un dentiste confronté à un procès-verbal de constat, susceptible d’avoir été initié par CENEC IP 5.

En effet, le SECM avait déterminé, pour une période déterminée, le nombre de codes de Nomenclature répétés dans l’année sur la même dent (caractérisée par son numéro)… une tâche qu’un être humain confierait volontiers à un ordinateur !
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* Dans l’exemple que nous avons pu étudier, le texte exact en néerlandais est : « Aanleiding tot het onderzoek – CENEC IP 5 : gefractioneerde facturering van geëvoqueerde potentialen. » Il est difficile de dire si ces derniers mots correspondent à une requête spécifique ou au résultat d’une recherche « tous azimuts ».

On se référera utilement à notre News du 2 avril 2009.

QUESTION DU DR BOURGUIGNON EN DATE DU 25 FEVRIER 2009 :

Comme vous le savez, l’AR du 9/2/09 impose au dentiste de joindre à l’ASD introduite en tiers-payant une déclaration sur l’honneur entièrement rédigée de la main du patient.

Mes contacts avec les dentistes de terrain à ce sujet montrent qu’un degré élevé d’illettrisme existe, surtout chez les immigrés de la première génération, de plus de 40 ans (90% des femmes d’origine arabe !) .

Que convient-il de faire dans de tels cas ? Quelle solution sera admise par votre fédération ? Existe-t-il à cet égard une position du CIN ?

Dans le même ordre d’idées, votre fédération acceptera-t-elle des déclarations SFIOD rédigées en anglais, en arabe, en russe, etc. (l’AR ne l’exclut pas…) ?

Merci de nous donner votre point de vue, car l’AR entre en vigueur ce dimanche.

Bien à vous,

Dr R. BOURGUIGNON

REPONSE DU CIN EN DATE DU 21 AVRIL 2009 :

Cher Docteur,

Concerne: Déclaration sur l’honneur tiers-payant social pour soins dentaires

La question que vous avez adressée par voie électronique fin février (voir copie en annexe) à certaines mutualités a été traitée par la Commission Soins de santé du Collège Intermutualiste National lors de la réunion du 17-03-2009.

Le texte de l’A.R. du 09-02-2009, art. 3, 2° prévoit que : l’attestation de soins donnés doit être accompagnée d’une déclaration réalisée et signée par le patient. Ce dernier doit y déclarer sur l’honneur qu’il « se retrouve dans une situation qui autorise l’application du système de tiers-payant » (et donc pas « qu’il se retrouve dans une situation individuelle et occasionnelle de besoin financier », comme votre mail pourrait le laisser supposer).

Evidemment, en règle générale, la déclaration sur l’honneur sera écrite des propres mains du patient dans une langue nationale officielle (à savoir le français, le néerlandais ou l’allemand).

La Commission Soins de santé du Collège Intermutualiste National est d’avis qu’une déclaration sur l’honneur dans une autre langue peut être acceptée si le patient en question ne parle pas une de ces langues. La Commission Soins de santé fait remarquer que, dans ce cas, il n’est pas question « d’illettrisme ».

Dans les situations particulières de véritable « illettrisme » ou « analphabétisme » ou dans le cas d’un handicap (comme la cécité) qui empêchent le patient de rédiger de ses propres mains une déclaration sur l’honneur, un représentant du patient ou, très rarement, le prestataire peut rédiger la déclaration sur l’honneur au nom du patient.

Si la déclaration est rédigée des mains du prestataire, la raison pour laquelle le patient ne peut pas écrire lui-même la déclaration doit être attestée spécifiquement.

Les organismes assureurs veilleront à ce qu’une telle pratique ne devienne pas systématique chez certains prestataires. Il doit vraiment s’agir de situations particulières.

En outre, la Commission Soins de santé du Collège Intermutualiste National recommande, dans ces cas-là, aux prestataires d’orienter le patient vers le Service social de la mutualité afin de bénéficier d’une éventuelle assistance sociale supplémentaire dans le cadre de la résolution de la situation de besoin financier occasionnelle et individuelle.

Dans l’espoir de vous avoir fourni une réponse suffisante, nous vous prions d’agréer, Cher Docteur, l’expression de nos salutations distinguées.

Katelijn Degraeve–                                                                  –Jean Hermesse
Secrétaire                                                                               –Président
Commission Soins de Santé                                                      –Commission Soins de Santé
Collège Intermutualiste National–                                       –    —Collège Intermutualiste National

COMMENTAIRES :

a) illettrés et handicapés : un représentant du patient peut donc rédiger la déclaration SFIOD ; en outre, le dentiste lui-même peut l’attester*, mais il doit alors indiquer la raison de l’incapacité ;

b) les OA accepteront des SFIOD rédigées dans d’autres langues que nationales (p.ex : anglais, espagnol, russe, arabe, etc.) : il s’agit là d’un très bel effort de la part des OA, preuve que l’idéal mutualiste de rendre les soins accessibles à tous – sans aucune discrimination – est bien vivant !

c) il est important de ne pas perdre de vue que la personne qui rédige (patient, représentant ou dentiste selon le cas) doit impérativement utiliser la formule publiée au MB (voir les modèles de SECURIMED, News du 18 février 2009) et pas simplement déclarer « être en situation de détresse financière » ! Il s’agit de l’application formelle – voire formaliste – de l’AR du 9 février 2009.
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* Cette attestation peut être rédigée comme suit : « Je soussigné, dentiste LSD, certifie par la présente que M. … m’a déclaré sur l’honneur se trouver dans une situation où la réglementation permet l’application du régime du tiers-payant. Cette déclaration a été faite oralement pour le motif suivant : … »

(Belga) De plus en plus de Belges ont des difficultés à rembourser leurs crédits à la consommation ou leur crédit habitation. Les chiffres de la Banque nationale indiquent que les arriérés de paiement de toutes les familles étaient de quasiment deux milliards d’euros à la fin mars, écrit vendredi un quotidien flamand.

La hausse par rapport à fin septembre est de 8%. Selon des spécialistes de la Banque nationale, il est exagéré de parler d’augmentation dramatique. Mais le lien avec la crise économique est clair, selon le quotidien. On rencontre surtout des difficultés de paiement pour les crédits à la consommation, comme les crédits personnels et les cartes de crédit. Pour les seuls crédits à la consommation, il y a 461.000 contrats où des défauts de paiement, pour un total de 1,34 milliard d’euros, ont été constatés. C’est le plus haut niveau en quatre ans. Une personne peut avoir plusieurs contrats. On ne sait pas combien de personnes étaient concernées à la fin mars. Fin 2008, il y en avait 344.000.