Depuis le 1er janvier 2009, la séance de contrôle obligatoire qui suit le placement de la prothèse dentaire est remplacée par une période de contrôle et de suivi de 30 jours (AR 12.11.08).

Durant cette dernière période, seule une réparation effectuée sur la prothèse nouvellement placée peut être attestée, et ce pour autant que cette réparation ne soit pas rendue nécessaire par un défaut de fabrication : le remplacement de la base ou l’adjonction de dents ne sont en effet pas attestables.

Dorénavant, c’est donc la date du placement qui doit figurer sur l’annexe 56 comme dernière étape, et non plus la date du contrôle.

D’autre part, une étape supplémentaire – au choix, mais à l’exclusion du placement – de la confection des prothèses de 12 à 14 dents (précédemment six étapes en un minimum de cinq séances distinctes) peut être omise, de telle sorte que l’on passe au total de six à quatre étapes (Règlement du 3.11.08).

Les prothèses de 1 à 11 dents (précédemment cinq étapes en au moins quatre séances distinctes) passent quant à elles de cinq à quatre étapes via la suppression du contrôle.

Il y a donc harmonisation du nombre d’étapes des prothèses amovibles partielles et totales.

En effet, il ne faut plus déclarer que quatre étapes* au cours d’au moins trois séances distinctes, quel que soit le type de prothèse. Cette nouvelle règle d’application se reflète pour partie dans le nouveau modèle d’annexe 56** : la séance de contrôle est abandonnée.

Cette modification de la Nomenclature a pour but de mettre un terme aux difficultés « relationnelles » survenant à l’occasion du placement de la prothèse : le patient « partait avec sa prothèse en bouche » alors que le dentiste ne pouvait en principe pas délivrer l’ASD.

En effet, pour avoir droit au remboursement de sa mutuelle, le patient devait encore subir l’ultime étape de la confection de la prothèse, en occurrence la séance de contrôle obligatoire ; mais, pour se prémunir contre les impayés, le dentiste avait demandé au patient de lui régler la totalité des honoraires lors du placement de la prothèse !

Cela indisposait évidemment nombre de patients, tant il est peu logique qu’une prothèse intégralement payée et placée selon les règles de l’art ne donne pas lieu à la délivrance d’une ASD permettant son remboursement.

Certains dentistes se retrouvaient ainsi mis sous pression de délivrer l’ASD lors du placement – ou faut il dire lors du payement comptant -, ce qui signifiait que sur l’annexe 56 le placement effectif était renseigné en tant que séance de contrôle et qu’une date fictive antérieure était mentionnée pour le placement…

Cette nouvelle règle soulage également les dentistes dans le régime du tiers-payant : ils ne doivent plus faire revenir le patient pour le contrôle avant de pouvoir facturer aux Organismes Assureurs une prestation conforme à la NPS.
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* la réduction du nombre d’étapes à quatre permet de débuter la prestation par la prise d’une empreinte définitive
** sur le nouveau modèle d’annexe 56 la séance de contrôle n’est plus reprise, mais cinq étapes y figurent encore !

Télécharger : Annexe 56.pdf

Le 26 juin 2009, nous avons posé la question suivante au CTM (Groupe de Travail Interprétation de la Nomenclature) :

QUESTION

L’AR du 4 mai 2009 (MB des 19 et 29 mai 2009) stipule qu’à compter du 1er juillet 2009, le remboursement du frottis de col (code NPS 114030-114041) et de l’examen cyto-pathologique (code NPS 588350-588361) en vue du dépistage du cancer ne peut – sauf circonstances particulières – être accordé que « au maximum une seule fois tous les deux ans » pour la première prestation et que « une seule fois par période de deux années civiles » pour la seconde.

Faut-il prendre en considération les frottis et examens déjà effectués avant le 1er juillet 2009 –  c’est-à-dire avant la date d’entrée en vigueur de l’AR modifiant la règle d’application de ces prestations – pour le respect de la périodicité ?

Autrement dit, une patiente ayant déjà subi un tel examen en février 2009 (ou même en février 2008 !) peut-elle se le voir rembourser s’il est à nouveau pratiqué en novembre 2009, hors suivi diagnostique ou thérapeutique ?

D’après les premières explications orales de l’INAMI, la réponse à la première question serait positive, étant entendu que si une patiente a subi plusieurs frottis avant le 1er juillet 2009, elle ne devra pas – rétroactivement – rembourser les frottis surnuméraires.

Le GT Interprétation se penchera sur cette question au plus tôt en septembre 2009.

La Cour européenne de justice (arrêt du 23 avril 2009) a décidé que l’interdiction des ventes conjointes contenue dans la loi belge (LPC du 14.7.1991) était contraire au droit communautaire, et a sommé la Belgique de modifier sa législation en la matière. La Belgique était d’ailleurs le seul pays de l’Union à interdire les ventes conjointes…

De quoi s’agit-il ?

Lorsque plusieurs produits ou services sont vendus ensemble, on parle de « vente conjointe » : par exemple, un appareil gsm et un abonnement de téléphonie mobile. En Belgique – aussi curieux que cela puisse paraître – cette pratique était interdite, alors qu’une directive européenne (2005/29/CE) l’autorisait dans l’intérêt du consommateur.

C’est le Tribunal de commerce d’Anvers qui a posé cette question préjudicielle à la Cour européenne de justice : il était en effet saisi d’une plainte de VTB, une société active dans le domaine de l’aide au dépannage, contre Total Belgium, qui offrait aux consommateurs détenteurs d’une carte Total Club trois semaines gratuites d’assistance au dépannage, pour chaque plein d’au moins 25 litres pour une voiture.

L’interdiction susmentionnée a longtemps empêché SECURIMED d’incorporer dans son service tiers-payant la défense SECM, qui en constitue pourtant le prolongement logique : à quoi bon en effet facturer ses honoraires aux mutuelles si c’est pour les voir récupérés en fin de compte par l’INAMI, au terme d’une procédure à laquelle le prestataire ne comprend rien ?

A compter du 1er juillet 2009, la défense SECM – et pour les dentistes la défense devant la Commission TP de la CNDM – seront intégrés dans le service tarification tiers-payant. Sont évidemment visés les actes dont la tarification est confiée à SECURIMED, et ce avec une période de carence de six mois avant la date de réception du premier PVC (ou de la convocation devant la Commission TP).

Lorsqu’on sait qu’entre 2003 et 2007 l’INAMI a contrôlé 1.391 médecins (dont 1.055 spécialistes) et 160 dentistes – et qu’il a clôturé pas moins de 3.215 enquêtes – on ne peut qu’apprécier cette initiative, d’autant que la défense SECM est particulièrement efficace !

Combien d’ECG peut-on porter en compte par jour ?

La réponse figure dans une règle interprétative (RI) datant de 2002 et publiée* au Moniteur Belge :

QUESTION
A la consultation cardiologique, les examens suivants sont effectués :
– prestation n° 475075 – 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec protocole,
12 dérivations différentes au minimum K 25
– prestation n° 475812 – 475823 Epreuve d’effort ou d’hypoxie avec monitoring continu d’au moins
une dérivation avant chaque changement de charge, à la fin de l’épreuve et pendant au moins
trois minutes après la fin de l’épreuve, plusieurs enregistrements électrocardiographiques de
différentes dérivations et mesures de tension artérielle, avec extraits et protocole standardisé
K 35.
Etant donné que ces électrocardiogrammes standard sont pratiqués à jeun, au repos, à l’effort
modéré et très poussé ainsi qu’à l’hypoxie, le médecin tarife 4 fois le n° 475075 – 475086 °* K 25
plus 3 fois le n° 475812 – 475823 K 35.
Que peut rembourser l’assurance ?
REPONSE
Compte tenu du pluriel intervenant dans la rédaction des prestations n° 475075 – 475086 et
475812 – 475823, ces prestations ne peuvent être attestées qu’une seule fois.
Date du moniteur : 13/03/2002
Date de prise d’effet : 13/03/2002
Articles : 20-§ 1e ;
Numéro de nomenclature : 475075 ; 475086 ; 475812 ; 475823 ;

Cette décision ne signifie toutefois pas, à notre avis, que ce maximum s’appliquerait à tous les dispensateurs confondus, et qu’un hôpital ne pourrait par exemple pas porter en compte un ECG après qu’un MG en ait attesté un le même jour ! En effet, le pluriel porte sur le nombre d’examens ECG pratiqués par un dispensateur déterminé : il ne constitue aucunement un critère de périodicité, comme dans le cas des échographies-grossesse, des prothèses dentaires ou encore des frottis de col effectués en vue du dépistage du cancer.

La règle ci-dessus est d’ailleurs confirmée dans une autre décision :

QUESTION
Traitement d’une crise de tachycardie paroxystique, type Bouveret.
Après diagnostic électrocardiographique, la tachycardie supra-ventriculaire a été réduite au
rythme sinusal par une injection intraveineuse lente sous contrôle E.C.G. permanent. Après la
réduction, un électrocardiogramme de contrôle a été effectué.
Comment faut-il tarifer ces diverses prestations ?
REPONSE
Pour l’ensemble, seule la prestation 475075 – 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec
protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25 peut être attestée.
Date du moniteur : 13/03/2002
Date de prise d’effet : 13/03/2002
Articles : 20-§ 1e ;
Numéro de nomenclature : 475075 ; 475086 ;
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* Pour une mystérieuse raison, seules certaines RI – les plus intéressantes ? – sont publiées au MB…

L’arrêté royal du 4 mai 2009 a été publié au MB en deux étapes : le 29 mai pour ce qui concerne les art. 24 (biologie clinique) et 32 (anatomo-pathologie) de la NPS, et le 19 mai pour celles de l’art. 3 (prestations techniques médicales).

A compter du 1er juillet 2009, le remboursement de l’examen cyto-pathologique de dépistage de cellules néoplasiques sur prélèvement cervico-vaginal (code NPS 588350) sera limité* à « une seule fois par période couvrant deux années civiles ».

Autrement dit, si une patiente subit le premier dépistage le 28 décembre 2009, le suivant ne pourra être porté en compte que le 1er janvier 2011 au plus tôt. (Et si le premier dépistage a lieu le 3 janvier 2010, la patiente devra attendre jusqu’au 1er janvier… 2012 : il y a donc intérêt à commencer le dépistage en 2009 !)

Cependant, de nouvelles prestations (588873 et 588895) seront insérées à compter du 1er juillet 2009 afin de permettre à un second lecteur de se prononcer sur un frottis douteux, ou afin d’effectuer un « suivi diagnostic (sic) ou thérapeutique » (MB 29 mai 2009).

Les codes de nomenclature de l’article 3 régissant les honoraires pour le prélèvement du frottis du col de l’utérus seront modifiés dans le même sens (MB 19 mai 2009) :

a) le libellé de la prestation 114030-114041 est remplacé par le libellé suivant :
« Réalisation d’un frottis cervical et vaginal en vue d’un examen cytopathologique, effectué dans le cadre du dépistage de cellules néoplasiques » ;
b) les règles d’application suivantes sont insérées après la prestation 114030-114041 :
« La prestation 114030-114041 peut être portée en compte au maximum une seule fois tous les deux ans.
La prestation 114030-114041 n’est pas cumulable avec les prestations 114170-114181, 149612-149623 et 149634-149645. » ;
c) la prestation et les règles d’applications suivantes sont insérées après les règles d’application introduites après la prestation 114030-114041 :
« 114170-114181
Réalisation d’un frottis cervical et vaginal en vue d’un examen cytopathologique, effectué dans le cadre d’un suivi diagnostic ou thérapeutique K 4
La prestation 114170-114181 peut être portée en compte deux fois par année civile, jusqu’à obtention d’un résultat négatif de l’examen cytopathologique.
La prestation 114170-114181 n’est pas cumulable avec les prestations 114030-114041, 149612-149623 et 149634-149645. »
2° au § 1er, C, II,
a) le libellé de la prestation 149612-149623 est remplacé par le libellé suivant :
« Réalisation d’un frottis cervical et vaginal en vue d’un examen cytopathologique, effectué par un médecin spécialiste, dans le cadre du dépistage de cellules néoplasiques » ;
b) les règles d’application suivantes sont insérées après la prestation 149612-149623 :
« La prestation 149612-149623 peut être portée en compte une seule fois tous les deux ans.
La prestation 149612-149623 n’est pas cumulable avec les prestations 114030-114041, 114170-114181 et 149634-149645. » ;
c) la prestation et les règles d’applications suivantes sont insérées après les règles d’application ajoutées après la prestation 149612-149623 :
« 149634-149645
Réalisation d’un frottis cervical et vaginal en vue d’un examen cytopathologique, effectué par un médecin spécialiste, dans le cadre d’un suivi diagnostic ou thérapeutique K 4
La prestation 149634-149645 peut être portée en compte deux fois par année civile, jusqu’à obtention d’un résultat négatif de l’examen cytopathologique.
La prestation 149634-149645 n’est pas cumulable avec les prestations 114030-114041, 114170-114181 et 149612-149623. »

Ces nouvelles règles d’application ne font pas obstacle à la facturation d’honoraires non remboursés pour des frottis « de convenance » : le dispensateur ne délivrera pas d’attestation de soins s’il sait pertinemment que sa patiente a déjà subi un frottis dans la période réglementaire ; s’il l’ignore, la patiente – en principe infidèle – se verra tout simplement refuser le remboursement de l’ASD par la mutuelle.

Dans le régime du tiers-payant, elles sont toutefois susceptibles de causer les mêmes désagréments que tous les autres actes à périodicité imposée : échographies-grossesse, prothèses dentaires, etc.
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* Le dépistage du cancer du col de l’utérus ne doit pas nécessairement être effectué tous les ans, selon les conclusions d’un rapport européen. Actuellement, la proportion des femmes qui se soumettent à un frottis est trop faible dans de nombreux pays européens. Ainsi, en Belgique, seulement 59 % de la population cible s’y soumet. Mais les femmes qui font réaliser ce test le font trop fréquemment, généralement une fois par an. Toutes les femmes de 25 à 65 ans devraient idéalement se faire dépister tous les trois à cinq ans. Les dispositions de l’AR du 4.5.09 permettent donc de dépister un plus grand nombre de femmes pour un coût global identique…

Télécharger : AR 4.5.09.pdf