Chaque jour, SECURIMED intervient auprès des OA pour défendre les intérêts de ses affiliés : il s’agit souvent d’affaires banales, réglées par téléphone ou par mail, mais certaines sortent de l’ordinaire.

Ainsi, un OA soutenait récemment qu’un dentiste avait rédigé de sa main les déclarations SFIOD de quatre patients. Le bordereau M38 disait : « Retour de 5 ASD car les déclarations de détresse financière jointes comportent la même écriture. En cas d’illettrisme du patient, veuillez le spécifier. »

SECURIMED a examiné les cinq SFIOD : deux d’entre elles émanaient du même patient, et les trois autres de trois patients distincts. Après contact téléphonique avec un responsable de cet OA, SECURIMED a confirmé par mail :

Nous ne voyons vraiment pas ce qui vous permet d’affirmer que toutes ces SFIOD émanent de la même main, les écritures étant sensiblement différentes, y compris les accents (et même les fautes d’orthographe…). En outre, l’AR du 23/2/09 ne prévoit pas que les OA doivent pratiquer des expertises graphologiques.

Il ne s’agit d’autre part pas de déclarations rédigées par le dentiste lui-même, au cas où le patient en est incapable, puisqu’elles sont clairement signées du nom du patient : la circulaire INAMI figurant en annexe précise bien que le dentiste doit alors rédiger et signer une lettre à l’OA.

Quant à l’encre bleue, le dentiste met sans doute un bic bleu à la disposition de ses patients, dans la salle d’attente.

Vous noterez en outre que les deux documents rédigés par Mme B. présentent exactement la même écriture (ce qui est logique, puisqu’il s’agit de la même personne).

Quelques heures plus tard, l’OA répondait par mail :

Après vérification des documents que vous nous avez envoyés, il s’avère qu’il s’agit bel et bien d’une erreur de notre part. Serait-il possible de renvoyer ces ASD à mon nom (Service Tiers Payant – M. L.) afin que nous puissions les tarifier dans les plus brefs délais ?

Merci d’avance pour votre aide et veuillez nous excuser pour les désagréments causés par cette erreur.

Cette affaire, qui s’est fort bien terminée, appelle plusieurs commentaires :

a) l’OA qui allait au-delà de la réglementation en comparant les écritures des patients est le même qui avait inventé une « période de tolérance » inexistante dans l’AR du 9 février 2009 (publié au MB le 23/2/09) : l’obligation de rédiger la SFIOD incombait au patient dès le 1er mars 2009 et aucune période transitoire n’était prévue ;

b) pour cette raison, cet OA s’était fait tirer l’oreille par le Service du Contrôle Administratif de l’INAMI : la comparaison des écritures constituait donc une réaction excessive à ce rappel à l’ordre;

c) la circulaire INAMI 1210/pvm/2009/OB2 prévoit que :

Depuis le 1er mars 2009, cette situation doit être étayée d’une déclaration sur l’honneur rédigée
et signée de la main du patient faisant état qu’il se trouve dans une situation où la réglementation
permet l’application du régime du tiers payant. Cette déclaration est jointe à l’attestation de soins.

Pour les bénéficiaires illettrés ou qui ne connaissent aucune des langues nationales, il a été
décidé que le praticien de l’art dentaire doit joindre lui-même à l’attestation une lettre rédigée et
signée de sa main. Dans cette lettre, le dentiste déclare que le patient se trouve dans une
situation financière individuelle occasionnelle de détresse et que le patient ne peut pas rédiger
lui-même la déclaration.

La décision du CIN – voir News du 22 avril 2009 : Position du CIN concernant les illettrés, handicapés et personnes capables d’écrire seulement dans une langue autre que nationale (SFIOD – soins dentaires) – est donc, dans les faits, cassée par l’INAMI.

En cas d’incapacité de rédaction de la SFIOD, le dentiste ne doit pas rédiger lui-même la déclaration SFIOD, puis laisser signer le patient, mais rédiger une lettre destinée à l’OA ; en outre, il ne doit pas mentionner la raison spécifique.

d) Enfin, il faut dire quelques mots à propos de la « période de tolérance » mise en œuvre par l’OA : SECURIMED ne peut qu’apprécier une certaine flexibilité dans l’application d’une réglementation particulièrement complexe.

En revanche, il faut voir que in casu, l’OA, en se montrant trop tolérant, induisait une distorsion de concurrence entre dentistes, ceux qui faisaient l’effort d’appliquer strictement la nouvelle réglementation se voyant pénalisés par rapport à leurs confrères qui continuaient à ne demander aucun écrit au patient !

L’art. 171 de la loi SSI réprime pénalement les fausses déclarations à un médecin-inspecteur du SECM : cela permet de dire que ces déclarations sont juridiquement exactes jusqu’à preuve du contraire.

Dans la pratique, les choses sont cependant fort différentes : pour constituer un délit, la fausse déclaration doit revêtir un caractère intentionnel (le fameux « élément moral ») : les erreurs de bonne foi, les oublis, etc. ne sont pas sanctionnés.

D’une manière générale, les patients ont souvent tendance, en cas de contrôle par le SECM, à minimiser les soins, car ils ont peur d’être sanctionnés pour « surconsommation ».

En outre, la plupart des patients essaient de ne pas trop « contrarier » l’inspecteur du SECM, lequel a souvent tendance à poser des questions suggestives.

Ensuite, lors de l’audition du dispensateur, le même inspecteur ne « retiendra » que l’aspect le plus accablant de la déclaration du patient, si bien qu’on aboutit parfois, au total, à une déformation considérable de la réalité.

L’exemple suivant montre comment une personne manifestement honnête – et même très bien disposée à l’égard de son dentiste – peut faire une déclaration maladroite*, potentiellement lourde de conséquences sur le plan juridique (à cet égard, voir p.ex décision du Fonctionnaire-dirigeant en date du 9 mars 2009).

Ainsi, dans son PVA du 7 avril 2009, Mme Martine A. commence par déclarer en page 2/4 que son dentiste « ne soigne qu’une dent par consultation », puis qu’il en soigne deux** (!), pour enfin reconnaître qu’elle n’a « qu’un jour par semaine pour [se] rendre chez [son dentiste] » alors qu’elle a nécessité « beaucoup de soins de carie à la fin 2008 » avec « des abcès dentaires », puis conclure (page 3/4) : « en novembre et décembre 2008, j’ai effectivement eu beaucoup de soins dentaires à cette époque ».

Dans la mesure où Mme A. ne peut se libérer qu’un seul jour par semaine, que la fin de l’année est parsemée de jour fériés, et qu’elle avoue elle-même nécessiter « beaucoup de soins dentaires », on voit mal comment le dentiste pourrait se limiter à une seule dent par jour – c’est-à-dire par semaine !

Sachant que le témoin a déclaré que le seul jour de la semaine où il pouvait se libérer de son travail était le mardi, que le 11 novembre 2008 tombe un mardi, et que le dernier mardi au cours duquel le dentiste a travaillé fut le 16 décembre, on peut calculer qu’en novembre-décembre 2008, le dentiste n’a disposé que de six mardis – et donc six séances – pour effectuer des soins dentaires importants, y compris le traitement de plusieurs abcès.

Il est donc matériellement impossible que seule une dent ait été traitée par jour. Or, lorsqu’il auditionne le dentiste le 10.7.09, l’inspecteur lui expose sans nuance : « Cette patiente a affirmé lors de son audition en date du 07/04/09 … que [le dentiste] ne lui soigne en général qu’une seule dent par séance de soins. »

Un autre exemple de l’absence de fiabilité des témoignages des patients – surtout recueillis si longtemps après les soins – se trouve dans la contestation par certains d’une déclaration de situation financière de détresse qu’ils ont pourtant signée en son temps.

Plus généralement, le patient n’est pas toujours à même de déterminer quels soins ont été dispensés, surtout si ceux-ci revêtent une certaine complexité : l’âge et le niveau d’instruction du patient, l’intérêt qu’il porte aux soins sont à cet égard déterminants…

Il est donc toujours conseillé, lorsque des patients avertissent un dispensateur qu’ils ont été auditionnés à son sujet par le SECM, de leur demander d’exiger une copie de leur PVA : le SECM ne peut refuser de leur en délivrer une copie, même s’il se fait parfois tirer l’oreille à cet effet.

Il faut parfois aller jusqu’à préparer une lettre-type de demande de copie de PVA, la faire signer par le patient, et l’envoyer soi-même au SECM, par recommandé :

Nom, prénom, adresse du patient

Le docteur …….
Médecin-Inspecteur à l’INAMI
Service du Contrôle médical de ………

Adresse

Date ………….

Monsieur le Docteur,

Concernant mon audition par vos soins le ……., je vous prie de m’adresser le plus rapidement possible mon procès-verbal d’audition, afin que je puisse l’examiner.

La présente demande est basée sur la loi du 12 mars 1998 (Loi Franchimont).

En vous remerciant, je vous prie …..

Signature du patient
_______________
* cet exemple montre – une fois de plus – que les déclarations à portée générale sont à proscrire lors d’un contrôle par le SECM !
** « En général, Madame B. ne soigne qu’une dent par consultation, mais la dernière fois elle m’a soigné deux dents voisines. Donc parfois elle soigne deux dents voisines en une consultation. Il est déjà arrivé que Madame B. ait soigné deux dents dévitalisées qui ne sont pas voisines, et la fois suivante elle met une pâte blanche sur ces deux dents en une consultation. »

Télécharger : PVA.pdf

On connait bien le code NPS 317052 : curetage d’ostéite apicale ou alvéolaire du massif maxillo-facial et/ou du maxillaire inférieur (voir News du 5 novembre 2008 : Curetage d’ostéite alvéolaire et règle des champs opératoires).

Il s’agit d’un acte – chirurgical – de la nomenclature de stomatologie, néanmoins attestable par un dentiste.

Très curieusement, un OA (la 135) a rejeté une ASD sur laquelle ce code était attesté… sans indication de la dent « sur laquelle la prestation a été effectuée » (colonne de droite des ASD mod. E et F).

Le maxillaire étant un os – et non une dent – on ne voit pas très bien la pertinence de ce rejet…