SECURIMED est la seule organisation capable d’assurer, d’une manière totalement intégrée, la perception de vos honoraires via le régime du tiers-payant et votre assistance juridique complète vis-à-vis de l’INAMI, jusques et y compris votre défense devant la Chambre de Recours instituée auprès du SECM.

Et ce tant pour les médecins que pour les dentistes, en langue française comme en langue néerlandaise.

Aucun syndicat, aucune société scientifique, aucune compagnie d’assurance, aucun cabinet d’avocats n’est à même de vous offrir un service aussi intégré et surtout aussi efficace.

Vous lirez dans notre sections NEWS les succès exceptionnels que SECURIMED a remportés dans la défense des dispensateurs, qu’il s’agisse de l’arrêt des poursuites par le SECM ou d’un acquittement par la juridiction compétente de l’INAMI.

Ce travail de défense des dispensateurs constitue également une source absolument unique d’information : procès-verbaux du SECM, avis du CTM et du CTD, décisions inédites des juridictions administratives de l’INAMI, réactions de personnalités politiques, etc.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, l’apparition de SECURIMED en 2005 sur le terrain de la défense des dispensateurs est vécue plutôt positivement par l’INAMI, car elle rend le rôle du SECM acceptable : dans une démocratie, un service de contrôle écrasant systématiquement des médecins ou des dentistes laissés sans véritable défense n’est pas chose souhaitable.

Nous n’en voulons pour preuve que les très nombreuses critiques formulées jusqu’en 2006 par le GBS ou l’ABSyM* contre l’arbitraire ou la toute-puissance du SECM, et faisant l’objet de pétitions adressées – en vain – aux décideurs politiques.

Dans la mesure où un médecin, un dentiste peuvent désormais se défendre avec des arguments proprement médicaux ou scientifiques, les débats portent sur le fond du dossier constitué par le SECM, et les inopérantes ficelles des avocats** (le dépassement du délai raisonnable, l’unité d’intention, la bonne foi et autres arguties déplacées) sont reléguées aux oubliettes au profit d’une approche authentiquement médicale, dentaire, scientifique, technique, statistique.

Ainsi, le Dr BOURGUIGNON semble avoir été le premier défenseur à déposer au greffe du SECM… un CD-ROM contenant des radiographies et des photographies numériques, ce qui a nécessité l’autorisation spéciale du Président de la Chambre concernée !

Mais lorsqu’on y réfléchit, n’est-il pas évident qu’il faille invoquer des arguments scientifiques ou techniques si l’on veut remporter une affaire de cette nature ?

Quant à la matière – c’est-à-dire essentiellement la Nomenclature des prestations de soins (NPS) et ses différentes règles interprétatives -, elle est d’une complexité épouvantable… au point que c’est parfois le SECM qui s’emmêle les pinceaux (voir à ce sujet la News du 17 décembre 2009 : Acquittée !).

Et la tendance à la complexification n’est vraiment pas près de s’arranger !

D’autre part, l’Etat est exsangue : la crise financière l’a obligé à s’endetter massivement lors du sauvetage des banques à la fin 2008, tandis que la crise économique diminue ses recettes fiscales et augmente ses dépenses d’indemnisation du chômage.

Une telle conjoncture est particulièrement dangereuse pour le dispensateur de soins, actif – on a parfois tendance à l’oublier – dans un marché subventionné par l’Etat : le SECM multiplie actuellement les contrôles afin de récupérer le maximum d’argent public.
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* Vu les abus commis en dentisterie, les organisations représentatives des dentistes – Chambres Syndicales Dentaires et Société de Médecine Dentaire – semblent au contraire plutôt soutenir le SECM !
** Les avocats font leur possible, mais ils ne possèdent malheureusement ni les connaissances, ni la manière de raisonner propres aux médecins ; en outre, les Chambres de l’INAMI sont composées quasi-exclusivement de médecins ou de dentistes…

Une fois de plus, le lecteur assidu de ces News se souviendra que nous avions posé cinq questions au Conseil technique médical (CTM) de l’INAMI, organisme chargé d’interpréter la Nomenclature des prestations de soins (NPS) : voir notre News du 12 octobre 2009 intitulée : La tête du fœtus ou l’abdomen de sa mère qui le porte ?

En effet, lors du contrôle* de l’activité d’un obstétricien spécialisé en pathologie gravidique et chef d’un service MIC (Maternal Intensive Care), le SECM avait contesté certains cumuls de codes NPS et même carrément reproché l’attestation de la prestation de l’art. 20 (médecine interne) 475650-475661 Evaluation qualitative et audiovélocimétrique de phénomènes circulatoires (artériels et/ou veineux) par l’effet Doppler, examen bilatéral et à deux niveaux minimum, … réalisée au niveau d’une anse libre du cordon ombilical.

Le Groupe de travail Interprétation du CTM a donc examiné nos questions le 10 décembre 2009, et l’on trouvera dans le pdf téléchargeable ci-dessous la réponse de l’INAMI**, signée du Dr Ri DE RIDDER, Directeur général du Service des soins de santé.

Nous ne voulons pas entrer dans les détails techniques de ces examens très spécialisés, et nous bornerons aux considérations suivantes :

a) le fœtus – même au-delà de 34 semaines – ne constitue pas « une ‘région’ distincte des régions abdominale et/ou pelvienne de sa mère » ;

b) il s’ensuit que la prestation n° 475650-475661 Evaluation qualitative et audiovélocimétrique de phénomènes circulatoires (artériels et/ou veineux) par l’effet Doppler, … n’est pas cumulable avec les examens cardiovasculaires de l’article 17bis ou 17quater dans ces deux régions, et ce en raison de la règle contenue dans son libellé : « La prestation n° 475650 – 475661 n’est pas cumulable avec les examens cardiovasculaires de l’article 17bis ou 17quarter lorsqu’il s’agit de la même région examinée » ;

c) en outre, « dans le cadre de la surveillance d’une grossesse, l’examen Doppler de la circulation sanguine fœtale et ombilicale fait partie de la prestation 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du fœtus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou fœtal documenté*** » ;

d) les articles 17bis et 17quater contiennent au § 1, section 3 (Echographie de l’abdomen et/ou du petit bassin dans le cadre de la surveillance d’une même grossesse) des « prestation spécifiques pour la surveillance de la grossesse », à l’exclusion des « échographies cardiovasculaires qui ne s’appliquent pas pour le suivi de la grossesse » ;

e) de plus, « la surveillance de la grossesse implique la surveillance maternelle et fœtale » : on ne peut donc attester des examens réalisés uniquement sur le fœtus ou sur sa mère, comme par exemple :

– la prestation 469792-469803 Examen duplex couleur des vaisseaux intracrâniens afin de mesurer le degré de souffrance fœtale ;

– la prestation 469755-469766 Examen duplex couleur des vaisseaux sanguins profonds thoraciques et/ou abdominaux et/ou pelviens en vue de déterminer le risque de prééclampsie ;

f) la prestation 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du fœtus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou fœtal documenté comprend la mesure du flux sanguin ombilical et constitue le véritable examen de référence en matière de surveillance de la grossesse à risque ; il est à noter que cette prestation ne fait l’objet d’aucune limitation de fréquence et peut donc être attestée autant de fois que la situation médicale l’exige**** ;

Comme on le voit, le SECM n’a pas toujours tort : non seulement les codes CV ne peuvent être cumulés avec une échographie de grossesse, mais ils ne peuvent même pas être attestés isolément pour le suivi d’une grossesse !

On nous dit que cet avis du CTM « fera l’effet d’une bombe dans le milieu de l’échographie obstétricale… et ouvre la porte à une médecine à deux vitesses… , mais la situation aura le mérite d’être claire »…
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* déclenché par le profil du dispensateur pour les prestations concernées, mais sans intervention de la Commission des profils.
** Nous voudrions à cet égard remercier M. le docteur Dirk VAN DAMME, médecin-inspecteur au CTM.
*** C’est-à-dire figurant sur un document – par opposition à une simple spéculation du médecin prescripteur -, figurant au dossier médical de la patiente et/ou dans la littérature scientifique (la version néerlandaise utilise l’adjectif « gedocumenteerd », ce qui n’apporte aucune précision…).
**** Ce qui implique, sauf si elle est hospitalisée, que la patiente effectue à chaque fois un déplacement vers le centre de référence : dans certaines provinces, comme le Luxembourg belge, cela peut devenir problématique…

Télécharger : Avis CTM.pdf

Lors de son audition en février 2008, le SECM avait demandé à un dentiste très porté sur les produits composites si celui-ci possédait un amalgamateur…

Le dentiste, par excès d’honnêteté, répondit qu’il n’en possédait pas, ce qui permit au SECM de contester par voie de PVC, puis de Note de synthèse, toutes les obturations attestées là où se trouvait un amalgame.

Il est à noter que le SECM n’avait pas constaté l’absence matérielle d’amalgamateur, s’étant uniquement basé sur les déclarations du dentiste.

La CPI suivit ce raisonnement (le dentiste n’avait déposé ni conclusions ni pièces) et le condamna le 12 novembre 2009 malgré ses dénégations, en précisant :

S’agissant de même de son affirmation selon laquelle il n’a pas été matériellement constaté qu’il n’avait pas d’amalgamateur, outre qu’elle est en contradiction avec ses propres déclarations, elle pourrait être aisément confirmée, s’il avait ou utilisait un amalgamateur, par le dépôt de factures d’achats d’un tel appareil ou de fournitures, ce qui n’est pas le cas.

Dans sa requête d’appel, le dentiste prit le soin de clarifier les choses :

En ce qui concerne les amalgames et l’amalgamateur, il est exact que le requérant ne dispose pas d’un amalgamateur classique, mais il possède un appareil multi-fonctions « VOCOMIX » lui permettant entre autres de réaliser des amalgames dans les cas où la pose de composite est contre-indiquée (sécheresse du champ non garantie, etc.).

… et joignit à titre de preuve une attestation d’acquisition émanant d’une firme fournissant du matériel dentaire, confirmant :

Suite à votre demande de ce mois de décembre 2009, nous confirmons l’envoi d’un VOCOMIX gratuit en 2006, par rapport à une promotion du fabricant VOCO.

Un VOCOMIX (appareil servant au mélange de tous types de produits conditionnés en capsules pré-dosées, ionomère de verre, ciments de scellement, amalgame, etc) gratuit à l’achat de 5 boîtes d’IONOFIL MOLAR à 89 € HTVA.

Le « VOCOMIX » n’est donc pas un amalgamateur, mais un appareil permettant entre autres de réaliser des amalgames*…

La meilleure preuve de l’innocence du dentiste ne réside-t-elle pas dans l’ingénuité de sa réponse, dépourvue de ruse et de calcul ?

D’où ce conseil : lorsque vous êtes entendu par le SECM, songez toujours aux conséquences juridiques de vos déclarations, ne vous exprimez jamais en termes généraux et veillez à éviter les réponses équivoques.

Et surtout, rendez-vous compte qu’en matière de contrôle SECM la réalité « papier » ou « sur le papier » prime la réalité matérielle (on a presque envie d’écrire : « la réalité réelle »…) !
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* La capsule prédosée d’amalgame contient deux compartiments : mercure et alliage. Auparavant, il fallait activer la capsule en la comprimant, afin de rompre la cloison séparant les deux compartiments ; une fois les deux composants au contact l’un de l’autre, on coinçait la capsule activée dans la fourchette du mélangeur, et on appuyait sur « Start ». Aujourd’hui, l’activation s’effectue automatiquement lors de la trituration. Les capsules prédosées existent en trois volumes contenant la même proportion de mercure et d’alliage et le temps de prise varie entre « Slow », « Regular » et « Fast ». En revanche, l’amalgamateur classique est doté de deux compartiments distincts permettant de « personnaliser » les doses respectives de mercure et d’alliage – et donc tant leurs proportions que le volume de « plombage » généré -, ainsi que le temps de malaxage.

Télécharger : Attestation Vocomix.pdf

La crise économique frappe décidément toutes les couches sociales : un patient aisé a porté plainte à la police locale d’Anvers pour discrimination… parce que son dentiste refusait d’appliquer le tiers-payant !

1er août 2009 : un certain Frédéric H., 30 ans, habitant les beaux quartiers d’Anvers, se présente pour un check-up dans un Centre dentaire social de la Belgiëlei, où il avait déjà été soigné à deux reprises en 2006.

Dans la salle d’attente, un malheureux immigré des pays de l’Est, péniblement occupé à rédiger en néerlandais sa « déclaration sur l’honneur de situation financière individuelle occasionnelle de détresse » (SFIOD), tend un formulaire vierge à ce qu’il pense être un camarade d’infortune.

Frédéric H. remplit le document et le présente à son dentiste… qui lui refuse le tiers-payant au motif qu’il ne répond pas au critère réglementaire.

Colère de Frédéric H. et vérification de sa fiche :

– en 2006, il n’a pas invoqué la SDF ;

– son domicile est situé dans l’un des quartiers les plus chics d’Anvers, Rubenslei, devant le Stadspark ;

– il est affilié à l’OA 134 (MC de la Province de Namur), ce qui signifie qu’il est suffisamment aisé pour se payer des déplacements vers une mutualité lointaine ;

Frédéric H. paie donc comptant, se fait rembourser par sa mutuelle la consultation et la radio attestées, puis se rend à la police locale d’Anvers, Quinten Matsijslei, pour… porter plainte du chef de discrimination !

A titre de preuve de la prétendue discrimination, Frédéric H. montre le document SFIOD qu’il a lui-même complété…

Convoqué à la police, le directeur du Centre dentaire social n’a eu aucune peine à justifier l’attitude de son collaborateur : l’AR du 9.2.09 réserve le tiers-payant aux personnes réellement en situation financière délicate.

Quant à la Convention dento-mutualiste, le Centre dentaire a scrupuleusement respecté l’honoraire INAMI en réclamant à Frédéric H. un total de 58,01 euros pour les prestations 301011 (19,67 euros) + 307090 (38,34 euros).

Cela étant, il ne faudrait pas que la police locale d’Anvers perde complètement de vue le secret médical auquel est astreint chaque dentiste : les données socio-économiques « sensibles », communiquées dans le cadre de la SFIOD nous semblent couvertes par le secret professionnel, lequel englobe certes les soins dentaires, mais aussi les confidences faites à l’occasion de ceux-ci !

Le lecteur assidu de ces News se souviendra de celle datée du 18 novembre 2009 et intitulée : Sur l’impartialité des juridictions administratives de l’INAMI…

Dans cette affaire, une jeune radiologue – défendue notamment par le Dr BOURGUIGNON de SECURIMED – était accusée d’avoir porté en compte des prestations fictives.

Le SECM, représenté par l’un de ses éléments les plus talentueux, le Dr GRYMONPREZ, faisait le « forcing » pour l’emporter, si bien que l’audience avait été fort animée…

Sur base des avis du CTM et des autres pièces produites par la défense, la Chambre de première instance (CPI) a débouté le SECM et déclaré sa plainte non fondée !

Parmi les attendus de la décision, on relèvera celui-ci, page 15 : « Les arguments que le SECM entend tirer de la configuration des locaux ou des horaires du Dr A. ne convainquent pas la Chambre de première instance ».

Le SECM aurait-il perdu son aura d’invincibilité ?

Il faut dire que le SECM n’y avait pas été de main morte dans cette affaire emblématique : il n’avait ainsi pas hésité à rogner un en-tête de lettre émanant du radiologue et de son collègue gynécologue, et comportant des mentions qui contredisaient un peu trop ouvertement sa thèse !

Le SECM avait même reproché au radiologue une infraction imaginaire : ne pas avoir signé manuellement les protocoles de ses mammographies (la NPS ne comporte aucune obligation de genre, ce qui fut d’ailleurs confirmé par le CTM, voir News du 14 octobre 2008 : Le radiologue ne doit pas signer le protocole).

Ces stratagèmes sont en général très peu appréciés par les juridictions, même administratives…

A notre connaissance, ce confrère radiologue est le premier dispensateur totalement acquitté par une juridiction administrative de l’INAMI dans une affaire importante, depuis de (très) nombreuses années.

Les acquittements y sont à ce point rares que le greffe du SECM a notifié la décision de la CPI au radiologue sans même penser à adapter la lettre-type qui l’accompagne, laquelle précise que la décision est immédiatement exécutoire et qu’un recours non-suspensif peut être exercé dans un délai d’un mois…

Mais, cette décision constitue une belle garantie d’impartialité de ces juridictions administratives, étonnamment perspicaces et aptes à se remettre en question en raison de leur caractère paritaire (deux représentants des dispensateurs et deux représentants des OA, le tout présidé par un magistrat professionnel).

En réalité, le SECM avait perdu cette affaire dès les premiers avis du CTM – qu’il aurait d’ailleurs dû solliciter lui-même avant de verbaliser -, mais commit l’erreur de s’acharner à faire condamner le radiologue au lieu de s’élever, tel le procureur qui, en présence d’un dossier vide, requiert l’acquittement.

Il faut dire que le SECM avait d’emblée placé la barre très haut, puisque le Dr Bernard HEPP n’avait pas hésité à écrire, le 31 janvier 2008, lors de la saisine de la CPI :

Le service d’évaluation et de contrôle médicaux estime qu’une amende maximale doit être appliquée.

En effet, la nature des manquements reprochés au Docteur A. (prestations non effectuées), son caractère répétitif et systématique constituent un comportement inacceptable dans le chef d’un dispensateur de soins et dénote un manque total d’égard de sa part pour les obligations qui s’imposaient à elle en cette qualité.

On ne peut qu’espérer que le SECM tirera les enseignements de sa défaite et assouplira quelque peu sa conception rigide, voire dogmatique de la Nomenclature pour transformer celle-ci en instrument de référence plutôt qu’en carcan administratif.

Il serait aussi souhaitable que le Dr HEPP et ses préposés s’abstiennent de prendre la CPI pour une chambre d’enregistrement, et qu’ils rédigent leurs plaintes sur un ton moins injurieux…

On peut surtout espérer que la technique – tant décriée par le GBS – des PVC « tous azimuts » inversant abusivement la charge de la preuve sera prochainement révolue et laissera la place à des méthodes plus subtiles.

Lorsqu’on sait que le SECM dispose d’une structure – paritaire et présidée par un magistrat – chargée de le chapeauter (le « Comité du SECM »), on s’étonne que cette mue n’ait pas déjà été opérée.

On trouvera ci-dessous la décision de la CPI.

Télécharger : Décision CPI.pdf