Nous annoncions ce 19 avril qu’un dentiste avait été « suspendu » ex abrupto par le SECM de l’INAMI pour une durée de trois mois à compter du 23 mars 2010.

Le SECM fondait sa décision sur l’article 153 de la loi SSI et avait adressé à tous les OA une lettre assez ambiguë.

Au point que le CIN, pensant qu’il s’agissait d’une sanction définitive, avait écrit le 19 avril au dentiste :

Nous avons été informés par l’I.N.A.M.I. de suspendre instamment tout remboursement de prestations de l’assurance soins de santé pour une première période de 3 mois, et ce à partir du 23 mars 2010. Ceci concerne tant le système du paiement direct que celui du tiers payant.

De ce fait, nous sommes dans l’obligation de mettre fin à votre contrat et ce, à dater du 23 mars 2010.

C’est donc dans un pareil contexte que nous informerons toutes les mutualités qu’il est mis fin à votre contrat de tiers payant à partir de cette date.

Rappelons que le dentiste en question n’avait pas été entendu par le SECM – il n’avait donc pu se défendre – et qu’il n’avait même pas été informé de la décision de l’INAMI : il avait appris la « nouvelle » par ses patients lui rapportant des ASD non remboursables !

En outre, l’art. 153 de la loi SSI relatif aux médecins-conseils de mutualités ne semble pas autoriser le SECM à « geler » les remboursements des prestations d’un dispensateur.

Après avoir, le 20 avril 2010, mis infructueusement en demeure le Dr Charles VRANCKX, inspecteur général au SECM, de lever immédiatement la suspension qui le frappait, le dentiste a décidé de saisir le Conseil d’Etat.

Il a ainsi déposé une requête en suspension (encore une !) d’extrême urgence le 28 avril 2010, conjointement avec sa société civile.

L’extrême urgence est justifiée par le risque de préjudice grave difficilement réparable : l’atteinte à la réputation du prestataire et la faillite de sa société.

Le moyen, quant à lui, est sérieux, puisque la décision de l’INAMI équivaut à une sanction déguisée, au surplus dépourvue de base légale.

L’affaire se plaidera prochainement…
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* ce qui, soit dit en passant, constitue peut-être une carence de la loi…

Dans notre News du 14 avril 2010 intitulée Oui, un dentiste non conventionné peut appliquer le tiers-payant pour un patient BIM-OMNIO !, nous publiions l’avis de l’INAMI sur la possibilité pour un dentiste non conventionné d’introduire en tiers-payant les soins dispensés à un patient BIM-OMNIO.

La réponse de l’INAMI  semble avoir suscité un certain émoi dans le Landerneau dentaire social : en effet, les BIM-OMNIO constituent la clé de voûte du tiers-payant dentaire depuis que l’ANDM 2009-2010 impose la modération en matière de « détresses financières ».

Pratiquement tous les dispensateurs, une grande partie des mutuelles et le CIN lui-même pensaient qu’un dentiste non conventionné ne pouvait pas appliquer le régime du tiers-payant pour les patients BIM-OMNIO.

Or, une étude sérieuse des textes montrait que cette opinion était contraire tant à l’esprit qu’à la lettre de la réglementation (l’AR du 10.10.1986).

Pourquoi en effet un « pauvre » structurel, reconnu comme tel par la société, jouirait-il de moins de droits au regard du tiers-payant qu’un « pauvre » autoproclamé ?

Mais cette discussion prend un relief tout à fait nouveau depuis l’introduction – ratée en 2007 et réussie en 2009 – dans la Convention dento-mutuelliste de quotas de tiers-payant imposés aux seuls dentistes conventionnés.

On trouvera ci-dessous un résumé des principaux avantages et inconvénients de l’adhésion à l’ANDM :

Dentiste conventionné :

– respect du tarif INAMI

– respect des quotas en matière de tiers-payant

– contrat CIN donnant accès au tiers-payant

– statut social

Dentiste non conventionné :

– liberté absolue des honoraires

– aucune limitation en matière de tiers-payant

– tiers-payant possible pour : enfants jusqu’à 18 ans, BIM-OMNIO, porteurs de dérogation TP et « détresses financières »

On le voit, le dentiste conventionné a de lourdes obligations qui sont assez mal compensées par un plus large accès au tiers-payant.

La réglementation actuelle n’est plus du tout logique…

Dans notre News du 7 avril 2010 intitulée Elections médicales de juin 2010 : pour qui voter ?, nous évoquions la candidature de Domus Medica-Domino, la combinazione imaginée par un groupe de MG néerlandophones pour siéger à l’INAMI.

Afin de tourner la loi imposant aux organisations candidates aux élections médicales d’être bi-communautaires et bi-disciplinaires, Domus Medica, sorte de SSMG flamande, s’était associée à Domino, une structure virtuelle.

Tout médecin sera heureux d’apprendre que cette manœuvre a été déjouée par l’INAMI : le fonctionnaire-dirigeant du service des soins de santé, Ri DE RIDDER, a en effet relevé l’insuffisance de la cotisation à Domino…

L’association évincée compte faire appel de cette décision auprès de Laurette ONKELINX.

Télécharger : Décision INAMI.pdf

Se fondant sur l’art. 29 du CIC* et sur l’art. 153 de la loi SSI, le SECM a suspendu pour trois mois, à compter du 23 mars 2010, le remboursement des prestations d’un dentiste bruxellois (lequel reste par ailleurs libre d’exercer l’art dentaire).

Cette suspension vaut tant pour les introductions comptant que tiers-payant et a été notifiée aux OA (c’est-à-dire aux Unions nationales) par le docteur Charles VRANCKX, inspecteur général « francophone », avec effet « dès réception de la présente ».

Il ne s’agirait au demeurant pas du seul cas où cette procédure exceptionnelle soit appliquée : un autre dentiste en ferait actuellement les frais !

Concrètement, le dentiste concerné n’est prévenu de rien : il apprend la « nouvelle » par ses patients revenant de la mutuelle… avec ses attestations « non remboursables ».

Les commentaires, parfois croquignolets, des guichetiers peuvent être résumés par : « votre dentiste est sanctionné, vous ne serez pas remboursé ».

Or, il ne s’agit aucunement d’une sanction** – le dentiste n’a même pas été entendu par le SECM et n’a donc pu se défendre – mais d’une mesure conservatoire et donc provisoire.

L’art. 153 loi SSI traite de la mission des médecins-conseils : une première lecture ne permet pas de voir en quoi ce texte autoriserait les OA à suspendre le remboursement des prestations d’un dispensateur, mais l’ordinateur du SECM en donne pourtant cette interprétation.

On sait que la mission des médecins-conseils a été récemment étendue :

[R – Loi 19-12-08 – M.B. 31-12 – éd.3 – art.26]
Art. 153. [§ 1er. Les médecins-conseils ont pour missions :

1) de conseiller, d’informer et de guider les assurés sociaux afin de garantir que les soins et les traitements les plus adéquats, leur sont dispensés au meilleur coût, en tenant compte des ressources globales de l’assurance soins de santé et indemnités;

2) d’informer les dispensateurs de soins afin de les éclairer sur l’application correcte de la réglementation relative à l’assurance soins de santé, en veillant à l’utilisation optimale des ressources de cette assurance;

3) de contrôler l’incapacité de travail, conformément aux dispositions du titre IV, chapitre III, sections I et II et aux règles prises en application de l’article 86, § 3 de la présente loi;

4) de contrôler les prestations de santé, conformément aux dispositions de la présente loi et de ses arrêtés et règlements d’exécution.

Dans l’accomplissement de leurs missions, les médecins-conseils des organismes assureurs sont tenus d’observer les directives du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins.

Les décisions des médecins-conseils engagent les organismes assureurs.

…

§ 3. Dans le cadre du contrôle des prestations de l’assurance soins de santé, les médecins-conseils vérifient que les conditions médicales de remboursement des prestations de santé sont respectées et accordent les autorisations prévues. Ils peuvent contribuer à l’évaluation de l’utilisation optimale des ressources de l’assurance soins de santé dans les conditions définies par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres et dans le respect du principe de liberté thérapeutique défini à l’article 11 de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé. Pour l’exécution de cette mission d’évaluation, les médecins-conseils ne peuvent utiliser que les données auxquelles ils ont accès en vertu de la présente loi, dans le respect de la loi sur la protection de la vie privée et du secret professionnel.

Les médecins-conseils établissent des rapports relatifs au contrôle des prestations de santé, dans les délais et les formes définis par le Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux.

Ils vérifient également si toutes les conditions visées aux articles 35, alinéa 4 et 37, §§ 12 et 13, sont bien respectées et font rapport des infractions relevées aux instances concernées, à savoir :

1° le Service du contrôle administratif pour la présence du personnel et les conditions de rémunération de celui-ci;

2° le Service d’évaluation et de contrôle médicaux pour la prestation effective des soins couverts par les interventions visées à l’article 37, §§ 12 et 13;

3° le Service des soins de santé pour les autres irrégularités constatées.

Les rapports susvisés sont communiqués aux instances précitées par les médecins-directeurs visés au § 4.

Sur la proposition du Comité de l’assurance, le Roi peut instaurer, pour effectuer des missions de contrôle des prestations visées à l’article 34, alinéa premier, 1°, b) et des établissements visés à l’article 34, alinéa 1er, 11° et 12° dévolues aux médecins-conseils, un Collège national de médecins-conseils ainsi que des collèges locaux, placés sous la tutelle du Collège national précité et pouvant comporter, outre au moins un médecin-conseil responsable, des praticiens de l’art infirmier, mandatés par des médecins-conseils des organismes assureurs. Le Roi détermine, sur la proposition du Comité de l’assurance, la composition, le fonctionnement et les missions de ce Collège national et de ces collèges locaux.

Il semble donc que le SECM – ou plus exactement son Comité – ait donné instruction aux médecins-conseils des OA de ne plus autoriser le remboursement des prestations du dentiste en question durant trois mois, le temps de procéder à certaines vérifications.

Le remboursement serait donc « retenu » plus que « suspendu » et les payements seulement retardés…

Sans doute sont-ce les récentes escroqueries à l’INAMI commises par certains dentistes – on pense notamment à l’affaire de Verviers – qui ont conduit le SECM à avoir la main aussi lourde dans des dossiers comportant des aspects pénaux très nets (en l’occurrence, faux et usage de faux massifs à propos des SFIOD).
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* Toute autorité constituée, tout fonctionnaire ou officier public, qui, dans l’exercice de ses fonctions, acquerra la connaissance d’un crime ou d’un délit, sera tenu d’en donner avis sur-le-champ au procureur du Roi près le tribunal dans le ressort duquel ce crime ou délit aura été commis ou dans lequel l’inculpé pourrait être trouvé, et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs.
** La lettre du Dr VRANCKX semble à cet égard avoir été mal interprétée par certains OA, et il est prévu que le SECM précise sa position ; entre-temps, interprétant la « suspension » comme étant une « sanction » (alors que ce type de sanction est remplacé depuis des années par les amendes administratives), le CIN a mis fin au contrat de tiers-payant du dentiste…