Ce 14 avril, l’INAMI répond officiellement à notre question du 26 mars 2010 (voir notre News de ce jour « Réglementation : vous avez dit compliqué ? ») :

Question :

Je voudrais savoir si un dentiste totalement non-conventionné peut introduire en tiers-payant des prestations (et si oui, lesquelles ?) concernant les patients BIM-OMNIO.

A noter qu’en ce qui concerne les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les « détresses financières » SFIOD, un dentiste totalement déconventionné peut appliquer le tiers-payant pour toutes les prestations dentaires.

Je ne comprendrais donc pas que les OA acceptent qu’un dentiste applique le tiers-payant pour toutes les prestations d’un patient en SFIOD, alors qu’ils refuseraient s’il est BIM-OMNIO : ce dernier relève, exactement au même titre, d’une catégorie d’exception à l’interdiction du tiers-payant.

Réponse de l’INAMI :

Les dentistes peuvent pratiquer le régime du tiers-payant pour les patients BIM-OMNIO même si ces dentistes ne sont pas conventionnés.

En effet, l’article 4 §8 de l’AR du 10 octobre 1986 prévoit que «par dérogation aux dispositions des §§ 1er à 7 (conditions pour l’application du tiers payant) , le dispensateur de soins peut toujours appliquer le tiers payant pour les bénéficiaires se trouvant dans une des situations, reprises à l’article 6, alinéa 2]… ».

Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM / omnio) sont explicitement visés à l’article 6 al. 2, 6° de l’AR précité.

La circulaire OA n° 393/43 du 6 août 2009 précise ainsi qu’ « il s’agit dans ce cas des catégories de bénéficiaires suivantes, à condition qu’ils bénéficient de l’intervention majorée, ainsi que les personnes éventuellement à leur charge et leur éventuel conjoint ou partenaire de vie:

–     les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les personnes qui bénéficient d’indemnités d’invalidité (article 37, § 1er de la loi coordonnée);

–    le bénéficiaire qui a droit au revenu d’intégration, visé par la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l’intégration sociale (article 37, § 19, 1° de la loi coordonnée);

–    les bénéficiaires à qui le CPAS accorde une aide équivalente au revenu d’intégration  (article 37, § 19, 2° de la loi coordonnée):

–    les bénéficiaires qui bénéficient du revenu garanti pour personnes âgées ou conservent le droit à la majoration de rente (loi du 1er avril 1996) et les bénéficiaires qui ont droit à la garantie de revenus pour personnes âgées (loi du 22 mars 2002) (article 37, § 19, 3° de la loi coordonnée);

–    les bénéficiaires à qui une allocation de handicapés a été accordée au sens de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées ;

–    les enfants atteints d’une incapacité physique ou mentale d’au moins 66 % (article 37, §19, 5° de la loi coordonnée) ;

–    les titulaires en chômage contrôlé, qui ont au moins 50 ans et qui depuis un an au moins ont la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative aux allocations de chômage (article 37, § 19, 6° de la loi coordonnée);

–    les titulaires handicapés (article 32, alinéa 1er, 13° de la loi coordonnée)

–    le titulaire ayant la qualité de personne inscrite au Registre national (article 32, al. 1er, 15° de la loi coordonnée), âgé de 65 ans au moins.

Les bénéficiaires du statut OMNIO (article 37, § er, al. 3 de la loi coordonnée) sont également visés.

Pour tous ces bénéficiaires, à condition qu’ils bénéficient effectivement de l’intervention majorée, le tiers-payant peut être accordé pour la période durant laquelle ils bénéficient du droit à l’intervention majorée de l’assurance.

Les organismes assureurs apportent sur la carte d’identité sociale une mention concernant l’application du régime du tiers payant. L’organisme assureur délivrera également une attestation à l’assuré avec la mention que le régime du tiers payant peut être appliqué, pour le dispensateur de soins qui choisit de ne pas faire usage de la carte d’identité sociale. »

En clair, cela signifie que tout dentiste peut toujours pratiquer le tiers-payant pour les exceptions prévues à l’article 6 al. 2 et donc notamment pour les patients BIM / omnio même s’il  n’est pas conventionné (à la condition que ces patients soient bien reconnus dans une catégorie donnant droit au tiers payant et uniquement pendant la période pendant laquelle ils sont reconnus dans cette catégorie).

Les prestations concernées sont toutes les prestations obligatoires, toutes les prestations interdites par l’article 6 al. 1er de l’AR du 10 octobre 1986 mais aussi toutes les prestations facultatives (cf. art. 4 §8 de l’AR).

REMARQUE : le dentiste PEUT faire usage de cette possibilité d’appliquer le tiers payant MAIS n’est PAS obligé. Toutefois, s’il recourt à cette possibilité, l’OA DOIT ACCEPTER la prise en charge des soins de santé sous le régime du tiers-payant, que le prestataire soit conventionné ou pas.

Conclusion :

En l’état actuel de la réglementation, un dentiste non conventionné* peut donc introduire en tiers-payant les mêmes prestations que celles accessibles à un conventionné sous contrat CIN, à l’exception des prothèses, des actes chirurgicaux (stomatologie), de l’orthodontie et de la parodontologie àpd 18ème anniversaire** fournis ou dispensés aux assurés ordinaires (AO) ne se prévalant pas d’une dérogation ou de la situation financière de détresse (SFIOD)…

En revanche, ce dentiste non conventionné a l’entière liberté de ses honoraires (sauf lorsqu’il recourt au tiers-payant, auquel cas il est tenu de respecter les tarifs du dernier ANDM).

Voilà qui ne rend pas la convention ANDM ni le contrat CIN très attractifs, puisque les fameux quotas de 75% et 5% ne s’appliquent qu’aux seuls dentistes conventionnés (ils se sont engagés à respecter ces quotas en adhérant tacitement à l’ANDM !).

Autrement dit – et c’est tout à fait paradoxal – un dentiste non conventionné pourrait juridiquement appliquer plus largement le tiers-payant que son confrère conventionné, pourtant plus « social »…

Crise oblige, on s’oriente vers une dentisterie non pas « à deux vitesses », mais sans doute « à deux visages », chaque dentiste pouvant individuellement moduler ses honoraires et/ou leur modalité de perception en fonction du profil socio-économique du patient.

Et dans ce contexte, c’est le dentiste non conventionné qui semble le mieux à même de profiter du meilleur des deux mondes…

Remerciements :

M. Marc SEIJNHAEVE, Président du CTD
M. Jean-Pierre PINET, Conseiller au SCA de l’INAMI
Mme Natacha BADIE, Secrétaire du CIN
Mme Christiane BURSENS, Chef du Service tiers-payant FMSB
M. Jean-Michel VANPEE, Chef du Service soins de santé St Michel
________________
* ou un dentiste conventionné sans contrat CIN ; à noter que dans ces derniers deux cas le tiers-payant peut, comme l’écrit l’INAMI, être appliqué de manière sélective (« à la carte »), tandis que les dentistes CIN sont tenus de l’appliquer de manière linéaire pour tous les patients d’un même centre !
** le dentiste non-conventionné (ou conventionné sans contrat CIN) peut introduire en tiers-payant les prestations de parodontologie, jusqu’à 18 ans, mais pas les prestations de stomatologie : on se demande bien pourquoi (la seule explication qui vient à l’esprit serait que, la stomatologie relevant de la médecine, ses codes NPS n’ont pas été fractionnés en fonction des tranches d’âges…)

On sait que le dernier ANDM 2009-2010 prévoit au point 8 tout un dispositif visant à encadrer l’application du régime du tiers-payant par les dentistes (voir nos très nombreux articles sur ce sujet, publiés essentiellement en février-mars 2009).

Initialement annoncées pour septembre 2009, les premières demandes de justification de recours « intensif » au tiers-payant sont finalement arrivées par recommandé ce vendredi 9 avril 2010.

Elles émanent de la Commission nationale dento-mutualiste, sur papier à en-tête de l’INAMI, et sont signées par son Président, le Dr Ri DE RIDDER, et par son secrétaire, M. Alain GHILAIN.

La cause de ce retard ? Un problème de statistiques semblerait-il.

En effet, dans l’exemplaire que nous avons pu consulter, et qui est daté du 8 avril 2010, la période analysée ne couvre que trois mois, du 1er mars* au 31 mai 2009**…

Après une page et demi de rappel des dispositions en vigueur, la lettre de l’INAMI mentionne le pourcentage de prestations en principe interdites de tiers-payant pour lesquelles ce système a été utilisé, ainsi que celui pour lesquelles il a été fait usage de la SFIOD.

Toujours pour la même période – fort courte – de trois mois, l’INAMI a calculé la dépense qu’il a consentie pour le dentiste médian, puis pour le destinataire de la lettre.

Ne sont en effet inquiétés que les dentistes se situant au-delà du double de la médiane.

La lettre conclut que la Commission nationale dento-mutualiste « a décidé conformément au point 8 de l’Accord national dento-mutualiste 2009-2010 au sujet du bon usage du tiers payant, d’examiner de plus près le non-respect de l’engagement sur les pourcentages maximums de prestations réglées via le tiers payant. »

Enfin, il est précisé que : « L’enquête sera faite suivant une procédure contradictoire écrite*** qui peut tenir compte des caractéristiques sociales mesurables de votre clientèle. »

Le prestataire est donc invité à « faire parvenir dans les deux mois suivant la réception de la présente tous les éléments susceptibles d’appuyer [sa] défense » faute de quoi « la Commission nationale dento-mutualiste fondera sa décision sur les éléments disponibles. »

La page 3 de la lettre finit par : « Si, à l’issue de cette procédure écrite, la Commission nationale constate que, compte tenu des caractéristiques sociales mesurables de votre clientèle, vous n’avez pas respecté l’engagement du point 8.4 de l’Accord national, le Collège intermutualiste peut, aux termes de l’art. 4bis, § 5, 1°, de l’arrêté royal du 10 octobre 1986 vous retirer le tiers payant (sic) pour une période de maximum six mois s’il s’agit d’une première infraction. »

Que faire ?

a) les dentistes affiliés à Securimed n’ont aucun souci à se faire : notre Office, connu pour son sérieux et apprécié pour le rôle actif qu’il a joué dans la diffusion du nouveau mécanisme de contrôle du tiers-payant dentaire prend automatiquement en charge leur dossier (voir page OFFRES, rubrique DEFENSE) ; il suffit à cet effet de nous envoyer la lettre de l’INAMI par la poste ou, après l’avoir numérisée, par courrier électronique ;

b) les autres dentistes peuvent, après nous avoir envoyé la lettre de l’INAMI, nous contacter afin de mettre au point les modalités de leur défense, mais il conviendrait de se rendre compte que le tiers-payant dentaire est devenu si complexe qu’il gagne à ne pas être pratiqué seul ;
_______________
* le 1er mars 2009 étant le jour de l’entrée en vigueur de l’AR du 9.2.09 relatif à la SFIOD rédigée de la main du patient…
** il est d’ailleurs extraordinaire de penser que le délai de prescription (deux ans, fin de mois) n’est pas atteint : autrement dit, le dentiste pourrait encore facturer jusqu’en 2011 d’autres prestations effectuées de mars à mai 2009 !
*** On peut réellement se demander comment l’INAMI ose qualifier de « contradictoire » une procédure où le dentiste doit se contenter d’envoyer par la poste une sorte de mémoire en défense, sans aucune possibilité de discuter avec son accusateur ni de comparaître devant son juge, la CNDM – lequel juge est, ne l’oublions pas, aussi la partie qui soutient l’accusation contre lui…

Peut-être avez-vous été l’objet du télémarketing de « Risc Group », société française affichant une perte de plusieurs dizaines de millions d’euros : voir ci-dessous son bilan annuel et son communiqué de presse du 18 mars 2010…

Cette firme téléphone actuellement aux médecins bruxellois, soi-disant « de la part du docteur Béghin (ou Béguin) », et propose ni plus ni moins de stocker… vos données informatiques.

A cet effet, un opérateur – un certain M. ORBAN (?) – demande de combien de postes de travail vous disposez, comment vous sauvegardez vos données, si vous êtes relié à Internet, etc.

Quand vous acceptez de recevoir un délégué de cette firme, une femme avec un accent français vous téléphone ensuite pour poser des questions concernant votre installation informatique ; si vous ne donnez pas suffisamment de précisions, elle raccroche !

Il convient d’être extrêmement prudent en matière de stockage de données à caractère médical, surtout s’il s’agit de les confier sous forme numérique à un tiers : est-ce bien compatible avec le respect du secret professionnel ?

On peut à cet égard se demander si l’Ordre des médecins est au courant de l’activité de « Risc Group », mais les pertes considérables enregistrées par cette société montrent déjà que son initiative est mal accueillie.

D’une manière générale, il faut se montrer très vigilant à propos des informations que l’on communique à de parfaits inconnus qui téléphonent sous des prétextes divers (télévente, sondage, étude, etc.).

En effet, n’importe qui peut « pomper » des données confidentielles via un entretien de « télémarketing », ce qui constituerait en définitive une forme de phishing (hameçonnage).

Pour mémoire, il existe dans ce pays une loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée…

Un médecin averti en vaut deux !

Télécharger : Bilan Risc Group.pdf

Les élections médicales auront lieu en juin 2010, mais on ne sait toujours pas, aujourd’hui, quelles organisations resteront en lice – à l’exception bien entendu de l’ABSyM.

Avec les quelque 8.000 membres cotisants que lui apporte le GBS, l’ABSyM n’a aucun souci à se faire quant à son éligibilité, tandis que le « Cartel » ou l’incroyable combinaison Domus Medica-Domino pourraient réserver des surprises de taille.

Mais, ce qui nous parait malsain, c’est que la loi soit contournée de diverses manières : ainsi, le « Cartel » est une organisation composée essentiellement de généralistes francophones depuis que le SVH l’a quitté, tandis que Domus Medica-Domino représente plutôt des MG flamands – ou faudrait-il dire : « quasi-exclusivement » ?

Or, c’est précisément ce que la loi entendait éviter : la balkanisation de la représentation médicale et son corollaire : la multiplication insensée des interlocuteurs des OA et de l’Etat !

Comment en effet conclure une convention nationale médico-mutualiste avec des gens qui raisonnent en termes communautaires ou veulent diminuer le remboursement des actes techniques… au motif qu’eux n’en attestent presque pas ?

En outre, Domus Medica n’est pas un syndicat, mais une société scientifique comme la SSMG… et Domino – l’organisation censément bi-communautaire et bi-disciplinaire – est en réalité un micro-syndicat de 3 à 4 personnes, c’est-à-dire une structure virtuelle, un beau site web… mais certainement pas un mouvement de fond.

Jean-Claude HARIGA, le MG francophone qui s’est autoproclamé « président » de Domino, accepte ni plus ni moins d’être le cheval de Troie du SVH.

Si son opération réussit, on se retrouverait ainsi en Commission nationale médico-mutualiste de l’INAMI avec deux syndicats de généralistes, l’un du Nord, l’autre du Sud… plus évidemment l’ABSyM, dernier bastion « unioniste » : bonne chance pour conclure un Accord !

Il y a là une tromperie dont on espère que Laurette ONKELINX ne sera pas dupe.

On le voit, le clivage Nord-Sud tant redouté au sein des soins de santé commence par la médecine générale, qui est naturellement une médecine de terrain, plus proche des réalités quotidiennes de la population.

La seule organisation effectivement bi-communautaire et bi-disciplinaire demeure l’ABSyM-BVAS : si les spécialistes du Nord et du Sud du pays sont heureusement soudés via le GBS-VBS, les généralistes peuvent compter sur l’AMF-VVH de Michel VERMEYLEN, un MG bruxellois parfaitement bilingue (et en outre politiquement doué).

A un moment où le corps médical doit affronter de nombreux défis – mais en a-t-il jamais été autrement ? – l’ABSyM semble donc le plus sûr garant des intérêts des médecins considérés dans leur ensemble.

La lutte de l’ABSyM contre la mainmise totale de l’Etat sur la médecine – notamment via la plateforme eHealth – n’est d’ailleurs pas passée inaperçue…

On le savait : la crise économique force l’Etat à racler les fonds de tiroirs.

Depuis septembre 2009, les inspecteurs du SECM ont reçu pour consigne de verbaliser à outrance afin de faire rentrer de l’argent dans les caisses de l’Etat.

Ainsi, une note interne du SECM de Liège*, qu’un vent favorable a conduite jusqu’à notre rédaction, dit textuellement en page 2 :

« Dans le doute quant à la matérialité de l’infraction, il convient d’établir malgré tout un procès-verbal de constat. Si le dispensateur conteste le PV, il ne faut, sauf cas tout à fait exceptionnel, tenir aucun compte des ses objections et communiquer le plus rapidement possible le dossier au Secrétariat central [du Dr HEPP] afin que les poursuites soient diligentées. »

La circulaire précise plus loin (page 3) ce qu’il faut entendre par « cas tout à fait exceptionnel » : dispensateur dont un proche travaille à l’INAMI, qui est pensionné depuis plus de deux ans, handicapé, etc.

Dix inspecteurs – et c’est à leur honneur ! – ont estimé que ces directives étaient abusives et ont donc présenté collectivement leur démission.

Le porte-parole des médecins-inspecteurs protestataires, le Dr André DE VIS, stigmatise ces contrôles musclés : « On voit le médecin ou le dentiste trembler comme une feuille devant nous, même des gens solides, faire face à des dépenses imprévues de plus de 50 ou 100.000 euros est épouvantable ! Certains doivent vendre leur habitation, un tel régime n’est plus tenable moralement pour nous autres ! »

Et le Dr DE VIS de préciser que bon nombre de ses collègues du SECM désapprouvent ce qu’ils appellent familièrement « l’opération Piranha », mais n’osent pas démissionner… de peur d’être contrôlés à leur tour lorsqu’ils se seront (ré)installés comme généralistes !

L’actuelle campagne de recrutement menée par le SELOR puise là son origine : le SECM doit engager d’urgence dix nouveaux inspecteurs, qu’il compte trouver parmi les MG les plus motivés.
______________
* datée du 18 août 2009