Dur, dur de se procurer Test-Santé, la revue « dont tout le monde parle » : après avoir visité en vain quatre librairies, nous nous sommes adressé à deux reprises – toujours en vain – à son service de presse, et avons fini par en trouver un exemplaire… au siège même de Test-Achats/Test-Santé, rue de Hollande, près de la gare du Midi*.

Evidemment, ce n’est pas gratuit : l’exemplaire de 40 pages revient à 13,10 euros, soit plus de cinq cents anciens francs belges.

L’article « dont tout le monde parle », c’est cette enquête de cinq pages sur les tarifs des dentistes, au titre provocateur S.O.S. Transparence (sic) – son accroche barre même la couverture du magazine – et dont la rédaction précise qu’elle a été réalisée « en collaboration avec la Mutualité socialiste Bond Moyson de Flandre occidentale ». On voit où Test-Santé va chercher son inspiration…

Remarquons d’abord que l’article tire sa notoriété de la discussion qu’il suscite dans les grands médias et non de la réaction de son lectorat : le phénomène est fréquent.

Ainsi, Belga titrait dès le 28 mai : Opacité des tarifs pratiqués par les dentistes belges et Le Soir des 29 et 30 mai répondait : Test-Achats irrite les dentistes.

Ce jeu de ping-pong médiatique – que pense Test-Santé des dentistes, puis que pensent les dentistes de ce que Test-Santé pense d’eux, etc. – profite surtout à la société éditrice de Test-Achats/Test-Santé, mais fait peut-être aussi avancer le schmilblick de la démocratie… ne le critiquons donc pas trop.

Et que trouve-t-on de si extraordinaire dans cet article « dont tout le monde parle » ?

Rien qu’un titulaire de profession libérale – ou un patient un tant soit peu expérimenté – ne sache déjà : les honoraires sont taxés à la discrétion du dentiste, sauf si celui-ci est conventionné ; certains praticiens se fondent à cet effet sur un ensemble de paramètres (moyens financiers et satisfaction du patient, difficulté du travail, matériaux utilisés, etc.), tandis que d’autres se contentent d’appliquer d’une manière plus ou moins linéaire un multiple déterminé, comme p.ex. le double du tarif INAMI, soit un supplément de 100%.

On comprend dans ces conditions qu’à l’exception des éléments prothétiques, il ne soit guère aisé pour le patient de savoir à l’avance combien son dentiste va lui coûter… d’autant que la nature des soins est, elle aussi, imprévisible au départ ! Mais, c’est « le système » depuis toujours, comme chez les médecins, les avocats, etc.

Et puis, rien n’empêche le patient de demander un « devis » ou à tout le moins une estimation du coût… même s’il est vrai que peu se risquent d’emblée à poser ces questions, que ce soit par pudeur ou par crainte d’indisposer leur dentiste… et donc de bénéficier de soins moins attentifs.

Car à lire l’article de Test-Santé, on en oublierait presque que le dentiste est un être humain, un artisan à sa manière, qui peut moduler la qualité de ses soins en fonction du niveau de reconnaissance du patient – et cette reconnaissance s’évalue souvent en argent.

Quant aux « suppléments » relevés par Test-Santé, ils ne semblent pas extraordinaires, du moins en valeur absolue.

Beaucoup de bruit pour rien ?

Test-Santé semble se reposer sur ses lauriers : son étude n’a malheureusement ni thèse ni profondeur et n’apportera un véritable « plus » en termes d’information qu’à de jeunes patients, inexpérimentés. Reste le brûlot, le « coup de gueule », le pamphlet… ça oui.

En apparence, la thèse soutenue par Test-Santé, c’est qu’il faudrait améliorer la possibilité de contrôle du prix des prestations dentaires par les patients.

Cette possibilité existe pourtant bel et bien déjà : celui qui s’adresse à un dentiste conventionné – il y en a beaucoup et de très bons ! – n’a plus qu’à faire vérifier, par sa mutuelle et sur base de l’attestation de soins, le respect du tarif INAMI.

Quant à celui qui confie régulièrement sa denture à un praticien non conventionné, il privilégie tout simplement son confort ou sa perception subjective d’une plus grande qualité des soins : n’est-il dès lors pas vain de vouloir faire son bonheur malgré lui ? Le talent a souvent un prix, mais comment le quantifier !

Notons tout de même que Test-Santé se prononce en faveur de la généralisation du tiers-payant pour les « patients à petits revenus » (alors que son partenaire pour l’étude, Bond Moyson, a voté les fameux « quotas maximaux de pauvres » en 2007, puis en 2009) et émet la proposition – administrativement étonnante – d’associer un code aux prestations non remboursées afin que le patient puisse… vérifier leur tarif** !
______________
* Mais entre-temps le service de presse de Test-Santé nous avait obligeamment envoyé l’article par courrier électronique…
** La notion de tarif officiel étant intimement liée au remboursement par l’INAMI, ce n’est certainement pas ce dernier qui va attribuer un code à des prestations qu’il ne reconnaît pas ; en outre, Test-Santé perd de vue qu’un dentiste conventionné recouvre la liberté tarifaire pour des actes non remboursés (couronnes prothétiques, bridges, certaines extractions, etc.)

Peut-être avertira-t-on un jour du passage du SECM comme on propose aujourd’hui d’avertir de l’emplacement des radars…

En tout cas, le SECM fait actuellement une belle fixation sur le service de gynécologie de la Clinique André Renard d’Herstal, où il contrôle les examens échographiques pratiqués chez la femme enceinte.

Le dispensateur reçoit ainsi par la poste une liste de dix noms de patientes, dont il est prié de tenir le dossier à la disposition des enquêteurs (certaines listes contiennent uniquement des noms commençant par la lettre A, ce qui montre le caractère vraiment très aléatoire de la sélection).

Tout cela ne semble pas bien grave et est lié à la question de l’attestation de codes d’échographies cardiovasculaires et autres examens Doppler dans le cadre de la surveillance de la grossesse.

Dès octobre 2009, notre News intitulée La tête du fœtus ou l’abdomen de sa mère qui le porte ? prévenait du problème ; le Conseil Technique Médical (CTM) a confirmé l’interdiction en décembre 2009 : voir la News Examen Doppler et duplex couleur dans le cadre de la surveillance de la grossesse : l’INAMI met les points sur les i.

La Nomenclature (art. 17 quater) n’exclut pas explicitement d’attester les codes CV (p.ex. examen duplex couleur de vaisseaux sanguins profonds ou intracrâniens) dans le cadre de la surveillance de la grossesse, mais le SECM soutient que seules les échographies propres à la grossesse (point 3) peuvent être attestées : le problème est que le CTM lui a donné raison.

A noter que si la pathologie à l’origine de l’examen n’a pas de rapport avec la grossesse, le gynécologue – qui s’est quelque peu pris pour un cardiologue – conserve toutes ses chances…

Comme nous l’écrivions dans notre News du 25 décembre 2009 (voir lien ci-dessus), la prestation 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du fœtus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou fœtal documenté constitue le véritable examen de référence en matière de surveillance de la grossesse à risque ; il est à noter que cette prestation ne fait l’objet d’aucune limitation de fréquence et peut donc être attestée autant de fois que la situation médicale l’exige.

Etant donné que le délai de prescription est de deux ans à compter de l’introduction des attestations, le SECM n’aurait que la période mai 2008-septembre 2009 – soit 16 à 17 petits mois – à se mettre sous la dent… à condition de faire vite !

Il est rappelé que les praticiens affiliés à SECURIMED bénéficient d’une « garantie juridique SECM ».

Télécharger : Art. 17quater.pdf

Nous avons souvent pris le parti des dentistes, car cela est conforme à notre rôle de défense, mais les événements survenus récemment en province de Liège, depuis l’affaire Eric NISOL en 2009 jusqu’à la gigantesque fraude révélée hier 21 mai, montrent que des pratiques tout à fait éhontées ont cours.

Le principal fraudeur serait le dentiste français Bernard BISSON, radié dans son pays : on voit le niveau…

La dentiste qui est passée aux aveux, Pascaline MARTIN, a livré le modus operandi de la bande : elle recelait un vieil agenda, volé dans un cabinet social bien connu – vol pour lequel ledit cabinet avait d’ailleurs porté plainte en son temps – et réattestait tous les soins repris, l’explication officielle en cas de contrôle étant que les plombages étaient tombés et qu’elle les avait refaits.

Nous ne sommes plus ici dans la « surfacturation » ou dans les « erreurs d’interprétation de la Nomenclature », mais dans l’organisation délibérée de systèmes de facturation presque exclusivement fictifs, tant en ce qui concerne le dentiste que le patient.

Les montants ainsi escroqués sont de l’ordre de plusieurs centaines de milliers d’euros par an et par « prestataire ».

Nous craignons que ces véritables escroqueries à l’assurance maladie-invalidité ne deviennent de plus en plus fréquentes et plaidons pour le passage obligatoire par un Office de tarification tiers-payant.

La cause de la recrudescence de ces grandes fraudes est multiple : d’abord, la mobilité des dentistes au sein de l’Union européenne. Grâce à l’équivalence automatique des diplômes, un dentiste espagnol, grec ou roumain, ou même allemand ou français, etc. peuvent venir s’installer en Belgique dans un temps extrêmement court.

Il est clair qu’en cas de « problèmes » avec l’INAMI*, ce dentiste quitte aussitôt la Belgique pour aller piller la sécurité sociale d’un autre Etat-membre.

La deuxième raison réside dans l’utilisation d’ASD mod. F : à l’heure actuelle, n’importe qui** peut se procurer ces modèles F – de préférence en continu pour pouvoir frauder plus rapidement – et y imprimer n’importe quel nom et N° INAMI de dentiste, étant entendu que les honoraires parviendront évidemment au « cerveau » de l’affaire.

Ces ASD mod. F devraient donc être sécurisées.

Troisième raison : le Service chargé de contrôler la réalité des prestations est débordé et ne réagit qu’avec un retard considérable.

Enfin, il y a un facteur que tout le monde connaît, mais que l’on aurait parfois tendance à oublier : vu la place centrale occupée dans la vie d’aujourd’hui par l’argent, il se développe chez certains une forme d’addiction, de toxicomanie à l’argent.

Cet afflux d’argent immérité pousse à la dépense (voitures, maisons, voyages), laquelle oblige le fraudeur à s’en procurer encore davantage pour rembourser ses crédits : il « fabrique » alors de plus en plus de fausses ASD – et donc d’argent – pour maintenir son train de vie.

Si la réaction des autorités est tardive, elle est parfois brutale : lorsqu’il y a communication au Parquet ou à l’Auditorat du travail, on peut s’attendre quelques semaines plus tard à des perquisitions matinales avec arrestation et incarcération du ou des responsables.

Dans ce cas, le SECM semble passer la main à la Justice et le préjudice n’est plus récupéré via les juridictions administratives de l’INAMI, mais via la procédure pénale, après que le dentiste ou le prothésiste aient « craqué » en prison et soient passés aux aveux.

Le tort que ces grandes fraudes font à l’ensemble du secteur dentaire et à son image est évidemment énorme.
__________________
* ou avec le fisc belge, l’INASTI, etc.
** il ne faut même pas être dentiste, mais comme il faut malgré tout s’y connaître un peu, ce sont souvent des prothésistes qui tiennent ces cabinets douteux…

@dvice est un projet de « plateforme » destiné à permettre au médecin d’informer directement son patient sur les médicaments prescrits, via Internet (ou via des SMS), en vue d’améliorer l’adhérence au traitement (ouf!).

L’initiateur de ce concept très innovant, Francis BRIES (Challenger), explique qu’il est scientifiquement prouvé que plus le patient est informé au sujet de son traitement, mieux il le suit.

En principe, chaque acteur devrait trouver son avantage avec @dvice : Big Pharma pourra contourner l’interdiction légale d’adresser au public l' »information » (lisez : la publicité) sur ses médicaments soumis à prescription, le médecin prescripteur ne devra plus passer son temps à expliquer les divers aspects pharmacologiques des médicaments qu’il prescrit… et le patient sera en définitive gagnant, puisqu’il observera mieux son traitement.

Mais, dans la pratique, comment les choses vont-elles se passer ?

Le lien théorique entre information et adhérence au traitement ne nous paraît pas pouvoir être transposé sans nuance au terrain, encore moins s’il est question de courriels ou de SMS envoyés plus ou moins « automatiquement » du médecin à son patient.

Le médecin va-t-il accepter de se dépouiller de son aura de sorcier – laquelle suppose un certain mystère ? Va-t-il encourager le partage du savoir en matière de médicaments quand Internet favorise déjà l’irritant dialogue d’égal à égal : « Mais Docteur, j’ai pourtant lu sur le web que… » ? Le patient ne sera-t-il pas effrayé par la lecture d’effets secondaires… effrayants ? La notice publique* ne suffit-elle pas ? N’est-on pas en train de mécaniser l’art de guérir ? Imagine-t-on réellement un patient recevant des années durant quatre SMS par jour pour lui rappeler la prise de ses médicaments ? Big Pharma suivra-t-il avec ses (juteux) budgets à l’heure des restrictions et donc des choix ? L' »information » mise à disposition dans le « système » étant payante, elle ne sera par définition pas complète et encore moins impartiale… Et, question plus fondamentale, l’Etat fermera-t-il les yeux ?

Il y a dans le projet @dvice une finalité officielle – améliorer l’observance du traitement – et un but inavoué : faire diffuser par les médecins une forme novatrice de publicité pour les médicaments auprès des patients. Il s’agit donc d’un produit à double face et trois niveaux : à l’étage noble, deux acteurs actifs mais discrets (la société propriétaire d’@dvice et Big Pharma) tirent les ficelles, quand au rez-de-chaussée on trouve des acteurs mi-actifs, mi-manipulés (les médecins prescripteurs), puis au sous-sol l’armée des marionnettes (les patients).

On nous rétorquera non sans raison que telle est déjà l’organisation hiérarchique du « marketing pharmaceutique », mais ici la différence – et elle est de taille – réside dans l’extraordinaire possibilité de mécanisation de la relation médecin-malade, et donc de robotisation de ce dernier ! A moins qu’à l’extrême opposé on assiste – Internet aidant – à une libération du patient, voire à une jacquerie des patients.

Et nous n’avons même pas abordé la question du prix public des médicaments vantés par le système @dvice : le patient tolérera-t-il que le médecin s’arroge le droit non seulement de prescrire une spécialité chère quand existent copies et génériques, mais surtout de se livrer à une forme de bourrage de crâne afin de le maintenir – lui, le patient – dans la cherté ?

Quant au médecin, corseté par les quotas de « prescriptions bon marché », comment réagira-t-il par rapport à une « plateforme » censément** destinée à promouvoir des médicaments chers, ou plus exactement à le transformer – lui, le médecin – en propagandiste de ces médicaments chers auprès de ses patients quand la récession impose la modération ?

D’autre part, téléguider à coups de SMS le patient dans sa consommation de médicaments rappelle furieusement l’usage que certains veulent faire de la fonction de géolocalisation des mobilophones en matière de commerce de proximité.

Bref, un peu comme à la Bourse aujourd’hui, nul ne peut prévoir l’enchaînement futur des événements : tout devient possible dans un tel contexte !

Lorsqu’un concept foncièrement commercial est habillé en concept social – voire en l’occurrence carrément médical – il faut toujours faire attention : pour qu’il fonctionne, l’interdépendance entre les intérêts commerciaux et les intérêts sociaux doit être parfaite. Et cette perfection est rarement atteinte.

Des produits-concepts comme le chèque-repas ne voient pas fréquemment le jour : tant de « prérequis » existent, tant de subtils réglages ou de délicats dosages sont nécessaires afin que « la mayonnaise prenne » que le lancement de ces produits relève plus de l’alchimie que du marketing rationnel. Et le taux de casse est important !

@dvice est-il une sorte de Facebook ou de Twitter médical ? Existe-t-il dans d’autres pays ? Si le concept réussit, sera-t-il copié et par qui ? Ce rôle ne reviendrait-il pas de droit aux mutuelles*** depuis la modification fin 2006 de la loi SSI ?

On n’en finit pas de se poser des questions à propos de ce projet-paquebot qui a au moins le mérite de faire avancer la réflexion sur l’utilisation d’Internet dans les relations entre médecins et malades… et firmes pharmaceutiques.

Peut-être s’attaque-t-on avec @dvice à trop de certitudes à la fois… mais il faut toujours saluer le courage de l’innovateur !
______________
* « Simplifier » une notice scientifique pour en tirer une notice publique est un exercice diaboliquement compliqué : qu’en sera-t-il du reste de la communication @dvice destinée au patient ?
** On peut légitimement penser que les produits qui seront intégrés dans le système ou la base de données @dvice seront ceux qui pourront se le permettre en raison de leur marge ; certes, copies et génériques font l’objet de nombreuses annonces-presse à présent, mais ces publicités ne possèdent pas le degré de sophistication requis par un système de communication télématique entre médecins et patients…
*** Curieusement, une mutuelle semble cautionner ce projet visant – dans sa version actuelle – à pousser à la consommation de médicaments : sans doute ne s’est-elle pas rendu compte de ce qu’il y avait derrière !