Comme nous l’avions pronostiqué, le Conseil d’Etat* a suspendu ce 5 mai la décision du Dr Charles VRANCK (SECM) de suspendre (sic) un jeune dentiste bruxellois pendant trois mois.

L’arrêt reproduit la correspondance échangée entre ce dispensateur et le SECM, reconnaît l’extrême urgence et se fonde essentiellement sur l’absence de l’INAMI à l’audience du mardi 4 mai 2010.

Une nouvelle audience est prévue prochainement…
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* Une chose nous a étonné à l’occasion de cette affaire : les magistrats du Conseil d’Etat paraissaient très peu à l’aise avec la loi SSI – notamment son fameux article 153 -, comme avec le monde de l’assurance maladie et son vocabulaire particulier ; ainsi, l’auditeur du Conseil d’Etat cherchait véritablement ses mots pour désigner la perception des honoraires au comptant et le président ne semblait pas familiarisé avec le fonctionnement des numéros INAMI ; tout cela montre bien l’aliénation du droit de défense des dispensateurs qu’entraîne une loi – la loi SSI en l’occurrence – rédigée en termes si « techniques » qu’elle en est devenue quasi incompréhensible, sauf peut-être pour quelques initiés… la discussion relative à la possibilité pour un dentiste non conventionné d’introduire en tiers-payant des attestations de soins donnés à un bénéficiaire BIM-OMNIO (voir News correspondante) indiquerait néanmoins que même des initiés commencent à éprouver des difficultés à interpréter cette loi !

Ce 4 mai 2010 se plaidait devant la VIème Chambre des référés d’extrême urgence l’affaire opposant un jeune dentiste bruxellois à l’INAMI, à propos de sa mystérieuse « suspension » par le SECM pour une durée de trois mois à compter du 23 mars 2010 (voir nos News précédentes des 19 et 30 avril 2010).

Bien que régulièrement convoqué, l’INAMI n’a pas comparu.

Durant l’audience, il a beaucoup été question de l’art. 153 de la loi SSI concernant les médecins-conseils, personne ne percevant en quoi celui-ci permettrait à l’INAMI de suspendre le remboursement des prestations d’un dispensateur de soins.

L’auditeur DELVAX a reconnu que, dans un système où les prestations de soins font l’objet d’un remboursement par l’INAMI via le tiers-payant ou au comptant, la suspension de ce droit causait un préjudice grave au dispensateur, équivalant à une « mise à mort professionnelle » étant donné que ses patients s’orientent alors vers d’autres praticiens.

Il a également admis qu’il y avait extrême urgence, vu le risque de faillite de la société civile du dentiste, privée de rentrées financières.

En conclusion, il a proposé de suspendre l’acte principalement parce que l’absence de l’INAMI « ne permet pas au Conseil d’Etat d’apprécier sérieusement les motifs de sa décision ».

Le président HOYET a pris la décision en délibéré, après s’être demandé quelle était exactement la nature de la suspension : s’agissait-il d’une « suspension de l’agrément INAMI » ?

Il est donc probable que la décision de l’INAMI sera suspendue d’ici à quelques jours.

Cela dit, après ce premier arrêt à venir – et à supposer qu’il soit favorable au dispensateur -, une nouvelle audience aura lieu en présence cette fois d’un représentant de l’INAMI : l’éventuelle suspension de l’acte pourrait alors être renversée.

A noter que l’affaire gravite actuellement autour de la suspension de la décision de l’INAMI – à savoir la suspension de la suspension (sic) – et non autour de son annulation…

Un journal médical publie dans son édition du 30 avril 2010 une longue interview du Dr Bernard HEPP, nommé en 1999 directeur général du SECM et à ce titre, depuis le 15 mai 2007, juridiction administrative du premier degré pour certaines infractions.

Compte tenu du prochain départ à la retraite du Dr HEPP, cette interview a valeur de bilan voire de testament, et n’est pas exempte d’une certaine auto-complaisance…

Reconnaissons pour commencer que le Dr HEPP est un véritable démocrate, un parfait bilingue, un homme fiable et prudent, un bon meneur d’hommes : c’est évidemment essentiel sur le plan humain et cela commande le respect.

Cependant, malgré ces qualités très réelles, le Dr HEPP a fait preuve d’un terrible manque de clairvoyance et de vision : il a laissé son Service s’installer, au fil des années, dans un fonctionnement paperassier et policier, complètement dépassé par l’évolution des techniques médicales modernes – celles auxquelles recourent pourtant ceux qu’il est censé contrôler, à l’exception peut-être des médecins généralistes.

Il a surtout – et c’est le plus grave reproche qu’on puisse lui adresser – laissé son Service s’isoler complètement des prestataires de terrain, en négligeant de créer au niveau du contrôle médical l’équivalent des « inspecteurs de quartier ».

Ces acteurs de proximité se présenteraient à intervalles réguliers chez les dispensateurs au titre des « bonnes relations », pourraient ensuite être contactés aisément, rendraient certains services, notamment en matière de compréhension de la Nomenclature, et en retour renseigneraient leur hiérarchie à propos des difficultés rencontrées sur le terrain.

Cette omission s’avère d’autant plus regrettable que le SECM insiste lui-même sur son rôle « formatif ».

Il suffit de parler avec des médecins-inspecteurs pour se rendre compte à quel point ceux-ci sont « déconnectés » de la réalité quotidienne des prestataires*, et ce ne sont pas quelques conférences ni quelques interviews données ici ou là qui modifieront cette situation.

Le « Comité du SECM » est quant à lui tout aussi critiquable, car jeter un « pont » entre le SECM d’une part et le monde des prestataires de l’autre constituait l’un de ses rôles premiers.

L’incompétence technique combinée à l’isolement ont abouti à une épouvantable inefficacité du SECM – et donc à une véritable explosion des cas de fraude non détectés ou détectés tardivement** -, au point qu’il a presque fallu, en dentisterie, interdire – à deux reprises : en 1993 et en 2007 – une partie de l’accès au tiers-payant tant le SECM était incapable de contrôler convenablement un centre dentaire un tant soit peu important…

C’est donc le patient démuni qui fait les frais de l’incurie du SECM !

On peut certes dire, à la décharge du Dr HEPP, que le nombre de médecins-inspecteurs dont il dispose est nettement insuffisant par rapport à l’incommensurable ampleur de la tâche : que peuvent une centaine d’inspecteurs – d’une qualité au demeurant très inégale – face à des dizaines de milliers de dispensateurs, à des milliers de pharmaciens, à des centaines d’institutions attestant toujours davantage de prestations, toujours plus sophistiquées ?

Alors, il a fallu recourir aux tristes procédés réservés de tout temps aux contrôleurs dépassés par leur mission : user d’une certaine « brutalité », parfois de duplicité et… jouer à l’épouvantail en faisant des exemples !

Ces méthodes peu subtiles ont d’ailleurs valu au SECM une certaine forme de mépris et surtout un surnom particulièrement peu reluisant dans une démocratie…

L’affaire MASSAUX, qui a éclaté en 2006, a brusquement révélé au grand jour toutes ces carences.

Mais, une fois de plus, la réaction du SECM a été d’emprunter la voie de la facilité : les Drs HEPP et VRANCKX ont ainsi donné quelques interviews « rassurantes » à la presse – on a même donné la parole à quelques inspecteurs -, puis on s’est empressé fin 2006 de modifier la loi SSI afin d’enkyster les futurs MASSAUX en créant une procédure purement épistolaire – et donc particulièrement discrète – devant… le Dr HEPP lui-même !

Si, avant d’être contrôlée, le Dr MASSAUX*** avait rencontré un inspecteur de proximité – c’est-à-dire ne se cantonnant pas dans un rôle purement répressif – ce dernier aurait pu en quelque sorte s’interposer entre ses collègues et le MG pour « arrondir les angles » et ainsi éviter le scandale qui s’en est suivi.

L’histoire subséquente des quinolones montre enfin comment, en tentant de restaurer son image par une enquête « préventive » et non « répressive », le SECM a fait pire que mieux : cette tâche incombait en réalité à un acteur de proximité – inexistant dans le cas du SECM – et non à des inconnus débarquant chez les généralistes.
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* c’est au point que le milieu dentaire sait mieux que n’importe quel inspecteur du SECM quel dentiste fraude et ne fraude pas… et, par conséquent, ce sont en général les dentistes corrects qui écopent d’un contrôle !
** cette tardiveté dans l’exercice des poursuites est d’ailleurs ce qui irrite le plus les dispensateurs contrôlés
*** un praticien presque « trop honnête » – dans le sens d’un manque de roublardise – par rapport au SECM…

Photographie : le Dr Bernard HEPP lors du barbecue annuel donné dans les jardins de l’INAMI, le 25 juin 2009 © Securimed – tous droits réservés

A compter du 1er juin 2010, un nouveau code NPS unique, réservé aux gynécologues, remplacera l’ensemble des codes attestés jusqu’ici* dans le cadre de l’examen échographique du petit bassin de la femme en dehors de la surveillance de la grossesse.

Arrêté royal du 6 avril 2010 (MB du 27.4.2010) :

Article 1er. A l’article 17bis, § 8, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 22 avril 2003, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 2. A l’article 17quater, de la même annexe, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 17 décembre 2009, sont apportées les modifications suivantes :
1° au § 1er,
a) le point 1 est complété comme suit :
« 469291-469302
Echographie du petit bassin, quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues . . . . . N 40
Les prestations 469490-469501, 469556-469560, 469571-469582, 469593-469604 et 469615-469626 ne peuvent pas être remboursées si elles sont réalisées par un gynécologue. »;
b) au point 2, la règle d’application suivante est insérée après la prestation 469755-469766 :
« La prestation 469755-469766 ne peut pas être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue. »;
2° au § 8, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui de sa publication au Moniteur belge.

Curieusement, le point 1 du § 1er de l’art. 17quater concerne les échographies en-dehors de la surveillance de la grossesse, tandis que le § 8 concerne la grossesse :

§ 8. Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460526, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte.

Cela signifie-t-il que si un gynécologue atteste un 469291 le 1er janvier chez une patiente non enceinte, il doit attendre le 1er avril suivant pour attester une écho-grossesse 469895 (alors que la grossesse a pu débuter le 10 janvier) ?

Sans doute pas**, mais un 469291 attesté après un 469895 serait certainement incorporé dans le calcul du nombre d’échographies réalisées au cours d’une « même grossesse », puisque le code 469895 signe la gravidité.
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* 469490-469501 – écho du bassin féminin – N 50 (29,93 % des cas), 469556-469560 – écho urinaire complète – N 60 (0,08 % des cas), 469571-469582 – écho transrectale – N 40 (0,08 % des cas), 469593-469604 – écho transvaginale – N 35 (72,72 % des cas), 469615-469626 – écho endoluminale (autre que transrectale ou transvaginale) – N 40 (0,04 % des cas), 469755-469766 (examen duplex des vaisseaux sanguins profonds – N 94 (3,15 % des cas)
** les OA n’ont aucun moyen de connaître la date de début d’une grossesse…