(Belga) La répartition des sièges au sein des organes de concertation de la santé publique reste inchangée au lendemain des élections médicales dont l’INAMI a fait connaître mardi les résultats. L’ABSyM reste le principal syndicat du pays avec 63,19% des voix. Le Cartel a remporté 26,41% des voix. Le nombre de votes blancs comptabilisés auprès des médecins généralistes est exceptionnellement élevé (19,06%), soit un votant sur cinq.

Un appel à voter blanc lancé par le syndicat des médecins Domus Medica, qui n’a pas pu participer aux élections faute d’avoir rempli toutes les modalités nécessaires, pourrait ne pas être étranger à cette forte abstention. Chez les généralistes, on a comptabilisé 9.149 votants, chez les spécialistes 12.160. Au sein de la Commission médico-mutualiste, qui permet le mieux de juger du rapport de force, l’Absym a obtenu 8 sièges (5 chez les spécialistes et 3 chez les généralistes), le Cartel en conservant 4 (1 chez les spécialistes et 3 chez les généralistes). L’Absym reste le principal syndicat du pays, singulièrement parmi les spécialistes chez qui il recueille 82,05% des voix. Le Cartel conserve toutefois son statut de premier syndicat des généralistes avec 41,6% contre 38,14% à l’Absym. Les deux syndicats ont perdu des voix en pourcentage, ce qui s’explique par le record de votes blancs exprimés cette année. Les élections ont eu lieu du 3 au 17 juin. Pour la première fois, les médecins avaient la possibilité de voter par la voie électronique.

SECURIMED tient à féliciter l’ABSyM pour sa victoire !

(Belga) La carte SIS devrait disparaître progressivement à partir de 2013, « victime » de la modernisation croissante des procédures administratives dans le secteur des soins de santé, ont indiqué lundi l’Inami et ses partenaires, à l’occasion d’une conférence de presse consacrée aux efforts déployés ces dernières années en vue d’informatiser le secteur.

« Depuis quelques années, de concert avec ses partenaires et partant des besoins du terrain, l’Inami développe des projets qui tendent à moderniser et/ou informatiser certaines procédures, afin notamment d’améliorer les prestations et de diminuer les erreurs », a expliqué l’Inami. Parmi ces projets, CareNet a pour objectif de simplifier les relations financières et administratives entre les hôpitaux et les organismes assureurs. A l’heure actuelle, le système a permis la suppression de 40 pc des factures papier pour les 190 hôpitaux affiliés, s’est réjoui l’institut. Ce dernier s’est par ailleurs attardé sur l’étape suivante, baptisée « My CareNet », et qui s’attaque cette fois aux relations entre les organismes assureurs et les prestataires individuels du secteur des soins de santé. « Ce projet permettra une attribution plus rapide des droits aux patients » et conduira, à terme à la disparition de la carte SIS. « Dès 2011, certaines pharmacies testeront déjà le système sans carte », a précisé Benoît Collin, administrateur général de l’Inami. Enfin, les années à venir verront également le développement des prescriptions électroniques dans le secteur des soins ambulatoires, une « simplification concrète, conviviale et sécurisée qui permettra aux médecins de recevoir un feed-back », a encore souligné l’Inami. Le projet sera testé dès 2011.

(Belga) Le tribunal administratif* de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) a condamné deux médecins à une amende de 635.000 euros car ils auraient prescrit à tort certains médicaments à des patients souffrant du syndrome de fatigue chronique, peut-on lire jeudi dans les quotidiens De Standaard et Gazet van Antwerpen.

L’endocrinologue Francis COUCKE et le neuropsychiatre Anne Marie UYTTERSPROT contestent cette décision et vont faire appel. « Nous avons appliqué rigoureusement les critères de l’INAMI », indique Mme UYTTERSPROT . « Les médicaments ne pouvaient jamais être prescrits sans l’autorisation du médecin conseil des mutualités. Cela a toujours été le cas. » Selon les médecins, toute cette affaire ne serait au final qu’un règlement de compte, principalement des Mutualités Chrétiennes. Du côté des Mutualités Chrétiennes, on indique qu’une enquête approfondie a eu lieu à l’INAMI. « Nous avons constaté que le comportement en terme de prescriptions de ces deux médecins s’écarte très fortement des prescriptions moyennes pour cette pathologie. »

Précisons que ces deux médecins n’étaient pas défendus par SECURIMED…
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* Ce terme n’existe pas : on parle de juridictions administratives

Attention : les OA commencent à rejeter les anciens codes NPS pour les échographies réalisées – en-dehors de la grossesse – après le 1er juin 2010 par un gynécologue !

Afin de présenter clairement le nouveau contexte de Nomenclature applicable aux échographies réalisées par un gynécologue, nous distinguons les trois cas de figure ci-dessous :

A. Echographies réalisées par un gynécologue en-dehors de la grossesse

A compter du 1er juin 2010, les prestations 469490-469501, 469556-469560, 469571-469582, 469593-469604 et 469615-469626 ne peuvent plus être remboursées si elles sont réalisées par un gynécologue.

Toutes ces prestations sont remplacées par le code unique suivant, réservé au gynécologue :

469291-469302

Echographie du petit bassin, quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues . . . . . N 40

Dans le contexte actuel de « chasse aux examens CV Doppler » à laquelle se livre le SECM, on notera que cette nouvelle prestation comprend l’éventuel examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens !

Il n’est donc pas question de recourir aux codes cardiovasculaires en-dehors de la grossesse, sauf à sortir de sa spécialité…

B. Echographies réalisées par un gynécologue dans le cadre de la surveillance de la grossesse

Le gynécologue est strictement limité aux trois examens échographiques suivants (dont le troisième nécessite d’ailleurs l’accord du médecin-conseil) :

469895 469906

Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents, maximum une fois par trimestre . . . . . N 35

La prestation 469895 – 469906 comporte une échographie de base en vue de l’évaluation du foetus et du placenta et la détection d’anomalies foetales éventuelles durant chaque trimestre de la grossesse.

469910 469921

Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du foetus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou foetal documenté . . . . . N 70

469932 469943

Exploration échographique systématique de tous les systèmes d’organes foetaux avec protocole et documents en cas de malformation congénitale grave ou de risque prouvé . . . . . N 135

La prestation n° 469932 – 469943 comprend un examen approfondi du système nerveux central, de la colonne vertébrale, du système cardiovasculaire et urogénital, du système locomoteur, de la face, de l’oropharynx, du tractus gastro-intestinal, du foie et de la vésicule biliaire, du diaphragme et de la paroi abdominale avec documentation photographique et protocole et ne peut être remboursée qu’après accord préalable du médecin-conseil.

Le Conseil technique médical (CTM) a en effet estimé, fin 2009, qu’un gynécologue ne pouvait attester les examens cardiovasculaires pour le suivi de la grossesse.

On notera à cet égard que l’éventuelle mesure du flux sanguin ombilical est comprise dans la prestation 469910-469921.

C. Examens échographiques cardiovasculaires réalisés par un gynécologue durant la grossesse

Dans le nouveau contexte de Nomenclature et d’avis contraignant du CTM, nous déconseillons fortement d’attester des codes cardiovasculaires chez la femme enceinte, même si la pathologie investiguée ne présente aucun rapport direct avec la grossesse.

A noter que le fœtus n’est pas considéré comme un être ou une région distincts.

En outre, la Nomenclature formule à présent une interdiction absolue* pour le code suivant, prenant cours le 1er juin 2010 :

469755 469766

Examen duplex couleur des vaisseaux sanguins profonds thoraciques et/ou abdominaux et/ou pelviens N . . . . . 94
A.R. 6.4.2010 (en vigueur 1.6.2010)
La prestation 469755-469766 ne peut pas être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue.
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* Avant le 1.6.2010, ce code pouvait théoriquement être attesté pendant la grossesse, pour une raison indépendante de celle-ci…

La lettre du GGOLFB* datée du 17 juin 2010 (voir ci-dessous) contient un certain nombre d’inexactitudes :

a) il est de jurisprudence constante que le remboursement de prestations par les OA ne fait pas obstacle à leur récupération par le Service du contrôle médical de l’INAMI (SECM) ;

b) le groupe de travail « interprétation de la Nomenclature » du Conseil technique médical (CTM) a estimé en sa séance du 10** décembre 2009 que l’avis datant du 29 octobre 1987 concernant le code NPS 475650-61 n’était « plus d’actualité » ;

c) à part l’exception visée sous le point b) ci-dessus, le CTM n’a en rien « revu ses règles interprétatives » en la matière, et le SECM dressait déjà procès-verbal de constat longtemps avant la décision du 17.12.09 ;

d) il n’est malheureusement pas exact d’écrire que « les Doppler tarifiés avant le 17 décembre 2009 » seraient « parfaitement licites et ne [pourraient] faire l’objet d’un remboursement à l’INAMI » ;

e) il n’existe pas à proprement parler d’« instance de recours vers laquelle […] se tourner en cas de proposition illégale de ‘transaction à l’amiable' » : sauf le cas tout à fait exceptionnel où la CNMM*** se saisirait de la problématique, les juridictions administratives des l’INAMI (FD, CPI et CR) ont plutôt pour compétence légale de faire respecter la Nomenclature et les avis du CTM !

f) la notion même de « transaction à l’amiable » n’existe pas dans la loi SSI : le SECM peut certes proposer un remboursement volontaire, mais celui-ci ne fait aucunement obstacle à l’exercice des poursuites (au contraire, il les facilite…) : voir l’art. 146 § 2 de la loi SSI ;

g) finalement, il n’est pas exact d’écrire qu’en gynécologie ou même en obstétrique il n’était plus possible, à compter de décembre 2009, d’attester des examens CV Doppler : à notre avis, ceux-ci pouvaient continuer à être utilisés au titre de la connexité, sauf « dans le cadre de la surveillance de la grossesse » ;

h) néanmoins, une règle d’application a été ajoutée par AR à la prestation 469755-469766 Examen duplex couleur des vaisseaux sanguins profonds thoraciques et/ou abdominaux et/ou pelviens : au 1er juin 2010, cette prestation ne peut plus être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue**** ;

Tous les documents concernant cette affaire figurent sur notre site, dans la section News : utiliser la fonction « Recherche » ou nous contacter.

Le mieux, vu l’ampleur que prend cette problématique, serait de saisir directement la CNMM…

Mais, celle-ci répondra vraisemblablement que des codes NPS spécifiques existent pour le suivi de la grossesse à haut risque fœtal ou obstétrical : voir nos nombreuses News sur ce sujet.
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* Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique
** et non 17 comme indiqué dans la lettre du GGOLFB
*** ou le ministre de la Santé publique… actuellement en affaires courantes !
**** Les autres examens CV, portant sur des vaisseaux situés en-dehors de la sphère gynécologique, ne font pas l’objet de la même interdiction, mais ils échappent en principe au gynécologue : si l’on veut être fidèle à l’esprit de la Nomenclature, on peut donc en conclure qu’aucun examen CV ne peut plus, depuis le 1.6.2010, être attesté par un gynécologue.

Télécharger : Lettre GGOLFB.doc