La question suivante a été posée le 29 octobre 2010 au Conseil technique médical (CTM) de l’INAMI:

Concerne :  prestation 246912 246923 (Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons, de laser ou d’une autre méthode similaire, y compris l’implantation éventuelle d’une lentille N 475) réalisée en dehors d’un hôpital – attestation d’une prestation relative d’anesthésiologie

Je me réfère à votre avis du 25/10/2010 (séance du 7 octobre 2010) ainsi qu’à votre avis du 11/3/2009 (séance du 18 février 2010), ce dernier figurant en annexe.

Les interventions d’une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 doivent, sauf cas de force majeure, être réalisées en milieu hospitalier.

Néanmoins, les prestations reprises à l’article 14 h) de la Nomenclature font exception dès lors que l’“environnement extra-muros répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour” et que les prestations “sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.”

Je voudrais savoir si, en l’état actuel de la Nomenclature, une prestation relative d’anesthésiologie peut être portée en compte par un anesthésiste :

a) en cas d’anesthésie topique (un collyre de lidocaïne p.ex. est instillé dans l’œil) ;

b) en cas d’anesthésie locale (rétrobulbaire) ;

pour la prestation principale 246912 246923 (Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons, de laser ou d’une autre méthode similaire, y compris l’implantation éventuelle d’une lentille N 475), réalisée en ambulatoire (« extra-muros »).

Télécharger : Avis CTM 2009.pdf

(Belga) La Cour européenne de Justice (CEJ) a condamné jeudi la Belgique à accélérer le processus de mise en concurrence des mutualités, auquel le gouvernement a consenti sous pression de la Commission européenne.

Celle-ci estime que le régime belge des mutuelles n’est pas conforme à la législation communautaire relative aux assurances. Les directives prévoient bien une dérogation pour les mutuelles dans certains cas, notamment si le montant annuel des cotisations n’excède pas 5 millions d’euros, mais d’après la Commission, ces conditions ne sont pas respectées en Belgique. Selon elle, les mutualités belges exercent des activités économiques concurrençant directement les banques et les compagnies d’assurances. Elles devraient dès lors se plier aux obligations communautaires, en termes de fonds de garantie et de marges de solvabilité. La Commission estime aussi anormal qu’elles soient autorisées à exercer un large éventail d’activités sans rapport direct avec leurs activités d’assurance. Après avoir initialement contesté la procédure européenne, la Belgique a accepté de revoir ses règles au plus tard au 1er janvier dernier, mais, entre-temps, la réforme n’a toujours pas été votée. Le projet de loi doit être examiné prochainement par le Sénat. Jugeant que la Belgique n’a pas respecté le calendrier convenu, la Commission a engagé une procédure devant la Cour de Justice, qui lui a donné raison.

Peut-on attester la prestation 246912 246923 (Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d’ultrasons, de laser ou d’une autre méthode similaire, y compris l’implantation éventuelle d’une lentille N 475) en dehors d’un hôpital ?

On sait en effet que les interventions d’une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 doivent, sauf cas de force majeure, être réalisées en milieu hospitalier.

Néanmoins, les prestations reprises à l’article 14 h)* de la Nomenclature font exception dès lors que l’« environnement extra-muros répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour » et que les prestations « sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs. »

Dans ces conditions, une aide opératoire de 10% peut être attestée par le médecin qui assiste l’ophtalmologue.

Les lentilles intra-occulaires peuvent quant à elles être portées en compte en supplément, mais seulement par un fournisseur d’implant agréé.

En revanche, l’intervention d’un anesthésiste semble exclue du point de vue INAMI si l’anesthésie est « topique » – un collyre de lidocaïne instillé dans l’œil -, mais si elle est « locale », il faut savoir que les prestations d’anesthésiologie n’impliquent pas une anesthésie générale, laquelle ne peut être réalisée qu’en milieu hospitalier***.

L’INAMI étudie actuellement la création d’un code pour surveillance anesthésique en extra-hospitalier…
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* C’est-à-dire la nomenclature d’ophtalmologie…
** Arrêté royal du 25 novembre 1997 rendant certaines dispositions de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, applicables à la fonction  » hospitalisation chirurgicale de jour  » :

1. L’hospitalisation chirurgicale de jour est considérée comme une fonction d’hôpital visée à l’article 76bis, inséré par la loi du 30 décembre 1988 dans la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

2. La fonction d’hospitalisation chirurgicale de jour comprend l’ensemble des prestations chirurgicales visées à l’article 4, §§ 4, 5 et 5bis de la convention nationale du 1er janvier 1993, conclue entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs, pour lesquelles le patient quitte l’hôpital le jour de son admission.

3. Les articles 68, alinéa 1er, 71 à l’exception de la disposition imposant comme condition d’agrément l’intégration dans le programme visé à l’article 23, 72, 73, 74, 75 et 76 de la loi précitée sont applicables à la fonction visée à l’article 1er.

4. Les dispositions des articles 29, 30, 31 et 32 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, ne sont pas applicables à la fonction  » hospitalisation chirurgicale de jour « .
*** On estime à quelque 10% la proportion de prestations 246912 246923 où une anesthésie générale s’indique pour le confort de l’ophtalmologue et/ou du patient.

Télécharger : Avis du CTM.pdf

Au 1er octobre 2010, plus de 316.700 personnes bénéficiaient du statut OMNIO, indique l’INAMI. Ce nombre est en progression constante depuis la création du système en juillet 2007.

Selon les dernières données trimestrielles livrées par l’Institut, on comptait au 1er octobre 2010 exactement 316.763 bénéficiaires du régime OMNIO, soit presque 16.000 de plus qu’au trimestre précédent. Ils étaient, en effet, 300.950 au 1er juillet dernier.

Lors de la mise en place du système OMNIO – qui garantit un remboursement majoré des frais médicaux aux ménages financièrement précarisés -, on estimait que 800.000 personnes étaient concernées par ce statut en Belgique. (Le Généraliste)

D’autre part, selon une statistique publiée dans le Journal du Médecin du 4 mai 2010 (page 2), le nombre de « citoyens » ayant réussi à obtenir le statut préférentiel OMNIO est passé de 200.000 en avril 2009 à 272.000 en avril 2010.

Environ 800.000 Belges auraient droit au système : cela signifie que près de 500.000 assurés ne bénéficient pas encore du statut (sic) ; ces quelque 500.000 assurés représentent donc les OMNIO « théoriques » (voir ci-dessous).

En fonction de la région, le « taux de pénétration » des bénéficiaires (effectifs) du statut OMNIO s’établissait comme suit au 31 décembre 2009 :

– Région de Bruxelles-Capitale : 5%

– Région wallonne : 3% (avec une « pointe » à 4% dans les arrondissements de Charleroi et Mons, 3% dans ceux de Liège, Mouscron et Verviers)

– Flandre : 1% (avec une « pointe » à 3% dans l’arrondissement d’Anvers)

– Belgique : 2% (soit 231.900 bénéficiaires au 31.12.2009)

Ces chiffres semblent incorporer les BIM ; ils semblent en outre représenter la totalité des assurés bénéficiant du statut – y compris donc les personnes à charge – et non les seuls titulaires ouvrant le droit.

(Belga) Le fondateur du site WikiLeaks, Julian Assange, a assuré jeudi à Genève qu’il comptait poursuivre dans les prochains mois la publication de documents confidentiels « sur plusieurs pays dont les Etats-Unis ».

A la suite de la diffusion sur son site de quelque 400.000 documents confidentiels sur la guerre en Irak présentés comme la « fuite la plus importante de documents militaires confidentiels de l’Histoire », il a estimé qu’il était temps pour les Etats-Unis de « s’ouvrir » plutôt que de chercher à « dissimuler ». « Les Etats-Unis sont en danger de faillir à leur tradition » a-t-il ajouté, faisant référence à la « fière » liberté d’expression dans ce pays. « La loi n’a aucun sens si elle n’est pas respectée par le gouvernement » a ajouté M. Assange. Le fondateur de WikiLeaks, qui se déplace avec des gardes du corps, a été invité à Genève par une organisation non-gouvernementale à la veille d’une réunion du Conseil des droits de l’Homme de l’ONU qui passera en revue la situation des droits de l’Homme aux Etats-Unis. Le site d’informations WikiLeaks a publié le mois dernier quelque 400.000 rapports d’incidents, écrits de janvier 2004 à fin 2009 par des soldats américains, qui montrent notamment que l’armée américaine n’aurait « rien fait » pour empêcher des tortures commises par les forces irakiennes. Par ailleurs, M. Assange a indiqué que les abus dénoncés en Irak ne datent pas tous de l’administration Bush. « L’administration Obama a aussi violé la loi en transférant des prisonniers à des groupes connus pour pratiquer la torture » a-t-il dit.

Avec le SECM, nous n’en sommes qu’au commencement !