On trouvera ci-dessous le texte de l’AR du 25 janvier 2011 publié au MB du 14 février 2011* et créant un nouveau code NPS – ou plus exactement une nouvelle prestation – taillés sur mesure pour encourager la pratique ambulatoire de la chirurgie de la cataracte – voir notre News du 26 octobre 2010 Oui, une « opération de la cataracte » peut avoir lieu en dehors d’un hôpital :

« 201375-201386
Surveillance individuelle des fonctions vitales et non-vitales d’un patient, par le médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, lors des prestations chirurgicales 246595-246606, 246912-246923 et 246610-246621 . . . . . K 72
La sédation ou anesthésie (locale, régionale ou générale) effectuée dans le cas présent est comprise dans la prestation 201375-201386 et ne peut pas être attestée séparément.
La prestation 201375-201386 ne peut pas être cumulée avec la prestation 203313-203324. »

Cette modification de la Nomenclature entre en vigueur le 1er avril 2011.
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* 25 JANVIER 2011. – Arrêté royal modifiant l’article 12, §§ 1^er, a), et 3, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges,
A tous, présents et à venir, Salut.
Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l’article 35, § 1^er, modifié par les lois des 20 décembre 1995, 22 février 1998, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003, 22 décembre 2003, 9 juillet 2004, 27 avril 2005 et 27 décembre 2005, et § 2, modifié par la loi du 20 décembre 1995, par l’arrêté royal du 25 avril 1997 confirmé par la loi du 12 décembre 1997 et par la loi du 10 août 2001;
Vu l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa réunion du 15 décembre 2009;
Vu l’avis du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, donné le 15 décembre 2009;
Vu les décisions de la Commission nationale médico-mutualiste des 18 janvier 2010 et 14 juin 2010;
Vu l’avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 14 juillet 2010;
Vu la décision du Comité de l’assurance soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité du 26 juillet 2010;
Vu l’avis de l’Inspecteur des Finances, donné le 3 novembre 2010;
Vu l’accord du Secrétaire d’Etat au Budget, donné le 18 novembre 2010;
Vu l’avis 48.957/2 du Conseil d’Etat, donné le 13 décembre 2010, en application de l’article 84, § 1^er, alinéa 1^er, 1°, des lois sur le Conseil d’Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;
Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales,
Nous avons arrêté et arrêtons :
Article 1^er. A l’article 12 de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l’arrêté royal du 26 janvier 2009, sont apportées les modifications suivantes :
1° au § 1^er, a), la prestation et les règles d’application suivantes sont insérées après la prestation 201272-201283 :
« 201375-201386
Surveillance individuelle des fonctions vitales et non-vitales d’un patient, par le médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, lors des prestations chirurgicales 246595-246606, 246912-246923 et 246610-246621 . . . . . K 72
La sédation ou anesthésie (locale, régionale ou générale) effectuée dans le cas présent est comprise dans la prestation 201375-201386 et ne peut pas être attestée séparément.
La prestation 201375-201386 ne peut pas être cumulée avec la prestation 203313-203324. »;
2° au § 3, 7°, les termes « , ophtalmologie (246595 – 246606, 246912 – 246923 et 246610 – 246621) » sont insérés entre les termes « obstétrique (423010 – 423021 et 424012 – 424023) » et les termes « et soins dentaires prévus à l’article 5 ».
Art. 2. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui de sa publication au Moniteur belge.
Art. 3. Le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l’exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 25 janvier 2011.
ALBERT
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de l’Intégration sociale,
Mme L. ONKELINX

Nous avons vu* que le CPAS de Molenbeek-Saint-Jean a modifié unilatéralement la convention qui l’unissait à certains prestataires de soins.

Ainsi, un important centre dentaire social situé sur le territoire de cette commune bruxelloise a reçu en retour toutes ses attestations, au motif que les soins n’avaient pas fait l’objet d’un réquisitoire émanant d’un MG agréé : il s’agissait pourtant d’actes urgents et nécessaires !

Un simple MG n’est pas toujours compétent en matière de santé bucco-dentaire ; il faut aussi souligner que les patients sont obligés de suivre cette procédure même en cas de vives douleurs, ce qui est tout à fait inacceptable sur le plan médical.

Le préjudice s’élève à quelque 3.500,00 euros, dont la moitié a dû – au titre de la rétrocession d’honoraires – être avancée par le centre dentaire à ses collaborateurs.

Comme le centre dispose d’une assurance « défense en justice » couvrant également les cas où il est demandeur au civil, ce dossier sera transmis pour assignation au cabinet d’avocats avec lequel SECURIMED travaille habituellement.

On verra ce que le tribunal du travail de Bruxelles pense de cette affaire…
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* Cfr notre News du 13 décembre 2010 : Attention au CPAS de Molenbeek-Saint-Jean !

A compter du 1er juin 2010, un nouveau code unique* 469291-469302 Echographie du petit bassin quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues N 50 a été introduit en remplacement de tous les autres codes d’échographie gynécologique**.

L’une des caractéristiques de la prestation ainsi libellée, c’est qu’il s’agit d’une échographie réalisée en-dehors de la surveillance de la grossesse, mais qui intervient pourtant dans le calcul de la périodicité des échographies de grossesse.

Nous avons abondamment traité ce sujet*** dans nos News précédentes des 2 mai 2010, 23 juin 2010, 12 juillet 2010 et 6 janvier 2011.

Un avis**** a même été demandé au CTM concernant l’incorporation d’un code correspondant à une prestation réalisée chez une patiente non enceinte dans le calcul du nombre maximum d’échographies-grossesse.

Nous avons aussi posé la question : comment une mutuelle peut-elle savoir quand la grossesse a débuté ? Imaginons qu’une prestation 469291 soit réalisée le 15 janvier et que la patiente devienne enceinte le 2 février suivant, état attesté par un code d’échographie grossesse 469895 réalisée le 2 mars.

Comme nous nous situons dans le même trimestre civil, on peut redouter que si la prestation 469895 est introduite au comptant – donc très rapidement -, la prestation 469291 introduite plus tard en tiers-payant ne soit rejetée… en tout cas si l’informatique des mutuelles n’est pas bien conçue.

Cependant, une autre question, beaucoup plus difficile à résoudre, a surgi avec le recul : comment la mutuelle sait-elle que la patiente n’est plus enceinte et que le compteur d’échographies-grossesse doit donc être remis à zéro ?

Evidemment, lorsque la grossesse a été menée à son terme – trois trimestres civils du point de vue mutuelliste – ou qu’interviennent une IVG, une IMG ou un curetage, c’est chose aisée, mais qu’en est-il lorsqu’il n’y a eu ni aspiration ni curetage… tout simplement parce que l’expulsion s’est produite spontanément ?

Or, ce cas de figure est particulièrement fréquent chez les patientes sous stimulation ovarienne pour infertilité !

Comme ce profil de patiente a souvent tendance à jouer sur deux tableaux – un gourou universitaire et un gynécologue de confiance par exemple -, la prestation 469291 attestée après la fin de la grossesse est rejetée au motif qu’une prestation 469895 a déjà été attestée par un autre gynécologue dans le même trimestre civil.

Et cela, même le plus beau logiciel mutuelliste ne peut le savoir ! Il faudrait donc idéalement joindre à l’ASD une attestation établissant que la patiente n’est plus enceinte à la date de la prestation 469291 réalisée après l’avortement.

Cela étant, lors de ces stimulations ovariennes, on aurait presque envie de suggérer – pour éviter toute discussion relative à la périodicité – de n’utiliser que le code 469291, même au tout début de la grossesse… mais ce n’est en principe pas permis puisque ce code s’entend en-dehors de la grossesse, même s’il se comptabilise avec les échos-grossesse !

Comme en outre l’écho-grossesse 469895 est – curieusement – moins bien remboursée que le code unique 469291 (22,60 contre 25,83 euros au tarif 2011), c’est pourtant bien tentant…
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* Arrêté royal du 6 avril 2010 (MB du 27.4.2010) :

Article 1er. A l’article 17bis, § 8, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 22 avril 2003, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 2. A l’article 17quater, de la même annexe, inséré par l’arrêté royal du 26 mars 2003 et modifié par l’arrêté royal du 17 décembre 2009, sont apportées les modifications suivantes :
1° au § 1er,
a) le point 1 est complété comme suit :
« 469291-469302
Echographie du petit bassin, quelle que soit la voie d’accès, quelle que soit la sonde, avec ou sans examen duplex couleur des vaisseaux sanguins pelviens, réservée aux gynécologues . . . . . N 40
Les prestations 469490-469501, 469556-469560, 469571-469582, 469593-469604 et 469615-469626 ne peuvent pas être remboursées si elles sont réalisées par un gynécologue. »;
b) au point 2, la règle d’application suivante est insérée après la prestation 469755-469766 :
« La prestation 469755-469766 ne peut pas être remboursée si elle est réalisée par un gynécologue. »;
2° au § 8, les numéros d’ordre « 469291-469302 » sont insérés entre les numéros d’ordre « 469490 – 469501 » et « 469571 – 469582 ».
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui de sa publication au Moniteur belge.

Curieusement, le point 1 du § 1er de l’art. 17quater concerne les échographies en-dehors de la surveillance de la grossesse, tandis que le § 8 concerne la grossesse :

§ 8. Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460526, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte.

** 469490-469501 – écho du bassin féminin – N 50 (29,93 % des cas), 469556-469560 – écho urinaire complète – N 60 (0,08 % des cas), 469571-469582 – écho transrectale – N 40 (0,08 % des cas), 469593-469604 – écho transvaginale – N 35 (72,72 % des cas), 469615-469626 – écho endoluminale (autre que transrectale ou transvaginale) – N 40 (0,04 % des cas), 469755-469766 (examen duplex des vaisseaux sanguins profonds – N 94 (3,15 % des cas)

*** Etonnamment, certains gynécologues attestent encore et toujours les anciens codes !

**** Réponse du CTM datée du 8 juillet 2010 – séance du 1er juillet 2010 (les passages pertinents figurent en bleu) :

L’article 17 quater, de la nomenclature des prestations de santé fixe de façon précise, sous la rubrique « 3. Echographie de l’abdomen etlou du petit basin dans le cadre de la surveillance d’une même grossesse », les échographies qui peuvent être attestées pour la surveillance de la grossesse.

L’article 17 quater, §8, de la nomenclature prévoit certaines dérogations quant au choix du numéro de code (ajout de numéros de code). En effet, l’article 17 quater, § 8, précise que :

« Dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels, maximum trois des prestations prévues sous les n°s 460515 – 460515, 460250 – 460261, 460493 – 460504, 469895 – 469906, 469490 – 469501, 469291 – 469302 ou 469571 – 469582 peuvent être portées en compte. ».

La présence dans la règle du § 8 d’un nouveau numéro de code (469291-469302) repris sous la rubrique « 1. Echographie en dehors de la surveillance de la grossesse » n’est pas nouvelle puisque les codes 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 s’y trouvaient déjà.

La finalité de la règle du § 8 n’est pas d' »assimiler » les prestations 469291-469302, 460250-460261, 460493-460504, 469490-469501 et 469571-469582 à des échographies de grossesse mais bien de limiter à maximum 3 le nombre d’échographies qui peuvent être attestées dans le cadre d’une même grossesse sans risques inhabituels et d’empêcher le dépassement de cette limite.

En effet, ayant constaté que la règle de la limitation à 3 échographies de grossesse était fréquemment contournée, il a fallu réitérer davantage l’évidence, à savoir que les « échographies en dehors de la grossesse » ne peuvent pas être attestées pour le suivi de la grossesse, le nombre de 3 échographies autorisées étant atteint par l’attestation de 3 fois la prestation spécifique (469895-469906) qui est, elle, la seule prestation conforme autorisée.

Dans l’exemple que vous citez, la prestation 469291-469302 Echographie du petit bassin… N 40 étant effectuée chez une patiente non enceinte, la règle du § 8 ne s’applique pas. Cet exemple ne peut viser qu’une situation exceptionnelle et la première échographie de grossesse sans risques [in]habituels ne peut être attestée que sous le numéro de code 469895-469906 Evaluation échographique bidimensionnelle de la grossesse avec protocole et documents maximum une fois par trimestre N 35.

L’avis de la Commission de la protection de la vie privée (CPVP) vient de tomber : c’est le médecin qui confie ses données à Risc Group qui devient « responsable de traitement », Risc Group n’étant qu’un « sous-traitant » !

Il convient de faire une distinction entre le responsable de traitement et le sous-traitant. Dans le cas qui vous occupe, les médecins qui concluent un contrat avec la société Risc Group sont responsables du traitement des données de leurs patients et doivent, à ce titre, respecter les différentes obligations de la loi vie privée. En concluant un contrat avec la société Risc Group, ayant pour objet la sauvegarde des données de leurs patients dans un centre de stockage de cette société où les données seront sécurisées, le médecin (responsable du traitement) conclut un contrat de sous-traitance avec Risc Group. En effet, le médecin reste la personne qui détermine les finalités et les moyens du traitement des données et fait appel à Risc Group, en tant que sous-traitant, afin de sécuriser ces données (et ce conformément à l’obligation de sécurisation du traitement imposée par l’article 16 de la loi vie privée).

Il appartient dès lors, de surcroit, au médecin de s’assurer que son sous-traitant apporte toutes les garanties suffisantes, et ce conformément à l’article 16, §1* de la loi vie privée. Pour rappel, la responsabilité finale demeure toujours dans le chef du responsable du traitement.

Le Code de déontologie médicale va même plus loin en son article 173 §1 :

Toute convention liant des médecins ou des sociétés de médecins à des non-médecins et qui est susceptible d’influencer les aspects déontologiques de l’exercice de sa profession par le médecin, doit faire l’objet d’un écrit qui ne peut être signé qu’après approbation du projet sur le plan déontologique, par le conseil provincial compétent. Il en est de même pour toute modification se rapportant à cette convention.

En conclusion de cette affaire, on voit que c’est au médecin en personne qu’incombent la plupart des obligations légales et la totalité des obligations déontologiques : celui-ci court de grands risques s’il sous-traite à la légère la conservation de ses données médicales !

L’action Risc Group, quant à elle, s’échangeait 0,23 euro à la bourse de Paris…
_________________
* Art. 16. § 1er. Lorsque le traitement est confié à un sous-traitant, le responsable du traitement ou, le cas échéant, son représentant en Belgique, doit :
1° choisir un sous-traitant qui apporte des garanties suffisantes au regard des mesures de sécurité technique et d’organisation relatives aux traitements;
2° veiller au respect de ces mesures notamment par la stipulation de mentions contractuelles;
3° fixer dans le contrat la responsabilité du sous-traitant à l’égard du responsable du traitement;
4° convenir avec le sous-traitant que celui-ci n’agit que sur la seule instruction du responsable du traitement et est tenu par les mêmes obligations que celles auxquelles le responsable du traitement est tenu en application du paragraphe 3;
5° consigner par écrit ou sur un support électronique les éléments du contrat visés aux 3° et
4° relatifs à la protection des données et les exigences portant sur les mesures visées au paragraphe 3.

Télécharger : Avis CPVP.pdf