Le dentiste d’origine française Bernard BISSON, âgé de 59 ans, qui exerçait à Liège dans le quartier Saint-Léonard, a été placé sous mandat d’arrêt. Ce dernier a été confirmé par la chambre du conseil de Liège. L’homme est poursuivi pour usage de faux et escroquerie depuis 2007, au préjudice de l’INAMI.

BISSON avait déjà été suspendu en France pour facturation de soins fictifs. En Belgique, le juge d’instruction Philippe Richard l’a inculpé pour usage de faux et escroquerie au préjudice de l’INAMI. Depuis 2007, il aurait ainsi détourné plus d’un million d’euros. Le dentiste, qui nie les faits, est écroué à la prison de Lantin.

Bernard BISSON s’adressait à une clientèle en grande partie défavorisée. Il surfacturait ses prestations et aurait ainsi détourné plus d’un million d’euros.

Nous avions déjà dénoncé les agissements de ce super-fraudeur : voir nos News : Des dentistes liégeois escroquent l’INAMI (Belga) du 21 mai 2010, La nécessaire moralisation du tiers-payant dentaire belge du 22 mai 2010 et Un document exceptionnel ! du 8 septembre 2010.

Dans cette dernière News, nous écrivions : « Le recordman absolu toutes catégories est le Français Bernard BISSON avec un pourcentage d’application du tiers-payant de… 100% et un chiffre d’affaires trimestriel de… 152.027,47 euros, soit un gain mensuel hors TM et autres honoraires non remboursés par l’INAMI de 50.675,82 euros ! ».

A l’occasion du contrôle d’un dentiste de province, le fisc – section AFER – a adressé à l’INAMI une demande de renseignements portant sur « le nombre et la nature des prestations effectuées durant l’année 2008 ».

Une copie de la réponse a du reste été communiquée par l’INAMI au prestataire.

Cependant, il y a un gros problème : l’INAMI établit une liste des actes attestés en 2008 avec en regard le code NPS et calcule… l’honoraire INAMI théorique au lieu du montant réellement perçu* par le dentiste !

En effet, le dentiste est conventionné ANDM et pratique le tiers-payant pour tous ses patients, comme le veulent l’AR du 10.10.1986 (article 4bis, 2°) et son contrat CIN**.

Dans ce contexte, il abandonne souvent le ticket modérateur (TM) pour les assurés ordinaires (AO) adultes.

On sait qu’en dentisterie le taux de remboursement est de 75% de l’honoraire pour les AO et de 100% pour les BIM-OMNIO et les enfants (codes NPS 37xxxx).

Sachant que le total INAMI égale 158.000 euros, tandis que le total recettes prestataire égale 147.000 euros, quelle est la proportion de BIM-OMNIO, d’enfants et de patients payant plein tarif soignés par le dentiste en 2008 ?

Si l’on suppose que les patients BIM-OMNIO reçoivent peu ou prou les mêmes soins que les AO – et si l’on fait abstraction de la différence avec les enfants -, on peut écrire les équations*** suivantes:

75n + 100m = 147

100n + 100m = 158

où n est le nombre d’actes réalisés sur des AO et m celui sur des BIM-OMNIO, des enfants ou des patients payant plein tarif (le total d’actes tous patients confondus patients étant évidemment n + m).

On réduit à une inconnue m en déterminant la valeur relative de n :

n = (158 – 100m)/100 = 1,58 – m

d’où :

75(1,58 – m) + 100m = 147

118,5 – 75m + 100m = 147

25m = 147 – 118,5 = 28,5

Il en résulte que m vaut 28,5/25 soit 1,14 et n = (158 – 114)/100 = 0,44

La proportion de BIM-OMNIO, d’enfants et de patients payant plein tarif par rapport au total des patients est donc : m/(n + m), soit 1,14/1,58 ou 72,15%.

Autrement dit, le dentiste social n’a fait grâce du TM qu’à 27,85% de ses patients…

Cette proportion – assez classique en dentisterie sociale – explique que les recettes du dentiste ne s’établissent pas à 75% du total de l’honoraire INAMI (118.500 euros dans cet exemple), mais à une valeur intermédiaire entre le taux de remboursement et l’honoraire, soit 147.000 euros (93%).

Ces 147.000 euros de recettes se ventilent en : 114.000 euros générés par les prestations réalisées sur les BIM-OMNIO, les enfants et les patients payant plein tarif, et 33.000 euros générés par les prestations réalisées sur les patients auxquels le dentiste a fait grâce du TM.

Le fisc commet pour sa part une erreur juridique en écrivant dans l’avis de rectification de la déclaration que l’honoraire INAMI serait « le montant minimal à percevoir » : c’est tout à fait faux**** !
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* Le montant réellement perçu ne peut certes être inférieur au taux de remboursement des actes, mais il peut se situer entre cette dernière valeur et celle de l’honoraire, selon que le TM est abandonné, perçu en partie ou en totalité.
** Art. 4bis.<Inséré par AR 1992-08-19/51, art. 1, 005; En vigueur : 01-10-1992> L’application du régime du tiers payant pour le paiement de l’intervention de l’assurance dans les frais des prestations de santé autres que celles visées aux articles 5 et 6, effectuées par des médecins et des praticiens de l’art dentaire peut se faire selon les modalités définies par le présent article.
§ 1er. L’octroi du régime du tiers payant est subordonné dans le chef du prestataire de soins aux conditions suivantes :
1° (Au moment de sa demande, le prestataire de soins ne peut avoir notifié un refus d’adhésion au dernier accord prévu au Titre III, (Chapitre V de la loi coordonnée susmentionnée). Sans préjudice des dispositions de la phrase précédente, le prestataire qui adhère à un accord dans des conditions de temps et de lieu peut appliquer le régime du tiers payant pour les prestations effectuées dans le cadre de son activité engagée. <AR 2001-05-08/30, art. 3, 013; En vigueur : 17-06-2001>
Toutefois, le régime du tiers payant peut être appliqué par le prestataire de soins qui a refusé d’adhérer à l’accord pour les prestations fournies dans le cadre d’un service de garde organisé.) <AR 1993-01-12/30, art. 1, 006; En vigueur : 20-01-1993>
2° Le prestataire de soins doit appliquer le régime du tiers payant pour tous les bénéficiaires et pour toutes les prestations pour lesquelles ce régime est autorisé et qui sont effectuées dans le même centre d’activité.
*** Si l’on veut se dispenser d’équations, on peut raisonner comme suit : les 158.000 euros d’honoraires calculés par l’INAMI correspondent – au taux de remboursement de 75% – à 118.500 euros ; comme le chiffre d’affaires (CA) total du dentiste est de 147.000 euros, il faut y ajouter 147.000 – 118.500 = 28.500 euros de CA généré par les 25% de remboursement complémentaire pour les BIM-OMNIO et les enfants (codes NPS 37xxx) ou par les TM acquittés par les AO. Au sein des 147.000 euros de CA, les BIM-OMNIO, les enfants et les patients ayant acquitté le TM « pèsent » donc quatre fois 28.500 soit 114.000 euros. Et 114.000/158.000 = 72,15%.
**** L’honoraire INAMI est peut-être le « montant minimal » pour un praticien non conventionné, mais il constitue au contraire le montant « maximal » pour un conventionné.

(Belga) Les entreprises pharmaceutiques devront s’acquitter d’un acompte de 2,75% de leur chiffre d’affaires 2010 des spécialités remboursables en lien avec la cotisation qu’elles doivent verser en compensation du dépassement du budget des médicaments en 2011, estimé à 83,326 millions d’euros. Le Conseil des ministres a approuvé vendredi le projet d’arrêté royal fixant ce pourcentage, conformément à la loi sur l’assurance-maladie.

« La cotisation subsidiaire est la cotisation due par les firmes pharmaceutiques lorsqu’un dépassement du budget alloué aux spécialités pharmaceutiques remboursables est constaté par les estimations techniques de l’INAMI en septembre d’une année. Ce dépassement est remboursé par les firmes via un acompte dans l’année en cours (2011) basé sur le chiffre d’affaires de l’année précédente, puis par un solde calculé sur le chiffre d’affaires de l’année en cours versé durant l’année qui suit (2012) », rappelle un communiqué de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Laurette Onkelinx (PS). Pour 2012, le budget des soins de santé fait l’objet d’une proposition élaborée par les instances de l’INAMI. Elle devait être présentée en vue de son approbation devant le Conseil général de l’Institut au mois d’octobre. Légalement, l’approbation ne peut cependant se faire que moyennant un avis unanime du gouvernement. A défaut, il revient au gouvernement de reprendre le dossier en mains, ce qui se fait en concertation avec les acteurs. Mais l’équipe Leterme, en affaires courantes, attend que les négociateurs qui s’attellent à la formation du nouveau gouvernement aboutissent à la conclusion d’un accord budgétaire.