Quel genre de « dossier » un dentiste doit-il tenir sur ses patients ?

Cette question fait actuellement couler beaucoup d’encre…

Rien dans la loi SSI ni dans la Nomenclature n’oblige le dentiste à tenir un « dossier » à la manière des médecins (dans leur cas, il s’agit d’une obligation déontologique, voir art. 38 et suivants du Code de déontologie médicale).

Pour les soins courants, le dentiste peut en effet se contenter d’une simple fiche (en néerlandais : « steekkaart ») reprenant les dates, codes NPS et N° de dent ; en général, ceci est depuis longtemps géré par ordinateur et archivé sur support électronique…

Les informations ci-dessus suffisent pour informer adéquatement le patient au cas où il souhaiterait, en vertu de l’article 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient*, prendre connaissance des traitements** dentaires effectués (la loi vise essentiellement les données recueillies par les docteurs en médecine).

Les radiographies sont quant à elles conservées selon les dispositions de l’art. 1er, § 8 de la Nomenclature des prestations de santé (NPS) :

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins deux ans.

Les radiographies de contrôle en cas d’obturation canalaire sont agrafées à la fiche dentaire (art. 6, § 4 de la NPS) :

§ 4. L’intervention de l’assurance pour le traitement et l’obturation d’un ou de plusieurs canaux d’une même dent, quel que soit le nombre de canaux obturés pendant le traitement, n’est due que si une radiographie, laquelle est conservée par le praticien dans le dossier du patient et peut être réclamée pour consultation par le médecin-conseil, démontre que pour une dent définitive, chaque canal visible est obturé au minimum jusqu’à 2 mm de l’apex et pour une dent lactéale, chaque canal visible est obturé jusqu’au tiers au moins de sa longueur.

Les honoraires pour ce traitement et cette obturation comprennent tous les moyens de diagnostic employés pendant l’opération afin de déterminer la longueur canalaire, et la radiographie de contrôle.

Le dentiste ne doit donc pas – sauf pour les prestations réalisées dans le cadre des différents examens buccaux annuels*** ou semestriels, ou parodontaux**** – consigner par écrit ni a fortiori conserver l’anamnèse, le protocole « opératoire » de chaque obturation réalisée, le plan de traitement, des photographies, etc.

Nous recommandons toutefois de noter les médicaments prescrits, sauf s’il s’agit de banals antalgiques que le patient peut se procurer sans ordonnance (DAFALGAN® p.ex). De même, d’éventuelles maladies générales (comme le diabète) ou allergies (à certains antibiotiques) ayant une répercussion au niveau bucco-dentaire gagnent à être inscrites sur la fiche du patient.

La « fiche dentaire » ou FDI est donc – n’en déplaise à certains – une version simplifiée du dossier médical tenu par les médecins.
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* Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le patient dans le dossier le concernant.
§ 2. Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant.
II est donné suite dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours de sa réception, à la demande du patient visant à consulter le dossier le concernant.
Les annotations personnelles d’un praticien professionnel et les données concernant des tiers n’entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation.
A sa demande, le patient peut se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou exercer son droit de consultation par l’entremise de celle-ci. Si cette personne est un praticien professionnel, elle consulte également les annotations personnelles visées à l’alinéa 3. (Le cas échéant, la demande du patient est formulée par écrit et la demande, ainsi que l’identité de la personne de confiance, sont consignées ou ajoutées au dossier du patient.) <W 2006-12-13/35, art. 63, 1°, 002; En vigueur : 01-01-2007>
Si le dossier du patient contient une motivation écrite telle que visée à l’article 7, § 4, alinéa 2, qui est encore pertinente, le patient exerce son droit de consultation du dossier par l’intermédiaire d’un praticien professionnel désigné par lui, lequel praticien consulte également les annotations personnelles visées à l’alinéa 3
§ 3. Le patient a le droit d’obtenir, (…), une copie du dossier le concernant ou d’une partie de celui-ci, conformément aux règles fixées au § 2. Sur chaque copie, il est précisé que celle-ci est strictement personnelle et confidentielle. (Le Roi peut fixer le montant maximum pouvant être demandé au patient par page copiée, copie donnée en application du droit précité d’obtenir une copie ou sur un autre support d’information.) <W 2006-12-13/35, art. 63, 2°, 002; En vigueur : 01-01-2007>
Le praticien professionnel refuse de donner cette copie s’il dispose d’indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers.
§ 4. Après le décès du patient, l’époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents jusqu’au deuxième degré inclus ont, par l’intermédiaire du praticien professionnel désigné par le demandeur, le droit de consultation, visé au § 2, pour autant que leur demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s’y soit pas opposé expressément. Le praticien professionnel désigné consulte également les annotations personnelles visées au § 2, alinéa 3.
** Il existe en dentisterie une beaucoup plus grande correspondance qu’en médecine entre le diagnostic et le traitement.
*** Voir News du 23 octobre 2008 intitulée Attention à l’examen buccal annuel (code NPS 301593) !
**** Voir News du 31 août 2011 intitulée Un dentiste généraliste peut-il porter en compte l’examen buccal parodontal (301372) ?