Securimed reçoit de plus en plus de plaintes émanant de dentistes travaillant dans des centres médico-dentaires sociaux – pratiquant donc le tiers-payant – et appartenant souvent, il faut bien le dire… à des médecins, dont nous préférons taire l’origine.

Dans la version la plus douce de ce genre d’histoire, le dentiste social est payé après des délais de plus en plus longs : trois mois, puis quatre, puis cinq, etc.

S’il réclame, on lui verse de petits acomptes – des miettes comparé à ce qui lui est réellement dû – afin de le faire patienter.

L’explication est toujours la même : « La mutuelle n’a encore rien payé ! », alors que la loi SSI prévoit expressément que les OA sont tenus d’honorer les prestataires dans les deux mois*.

Certes, ce comportement abusif procède d’une réticence viscérale à décaisser de l’argent, combinée à un sentiment d’invulnérabilité par rapport au dentiste social, surtout s’il est étranger.

Mais il résulte aussi d’un calcul particulièrement vicieux, destiné à « fidéliser » le dentiste social : celui-ci reste dans le centre, tout simplement… parce qu’il attend perpétuellement son argent : s’il part, il perd tout espoir de recevoir un jour ses honoraires arriérés.

Dans la version la plus dure, cela va très loin : le centre rajoute des codes de prestation à l’insu du dentiste social et prétend que la mutuelle a « perdu » (sic) une partie de ses attestations, si bien que son profil INAMI et donc sa déclaration fiscale** sont complètement faussés.

Le dentiste social, déjà appauvri par l’absence de revenus, devient carrément un suspect aux yeux de l’INAMI et du fisc – sans que le centre ait pris le moindre risque, puisque c’est le malheureux qui a tout signé !

En outre, pour bien intimider le dentiste social – très souvent étranger et mal instruit des règles belges -, le centre prétend qu’il connaît quelqu’un dans un ministère ou à l’INAMI, ou encore invoque des textes légaux imaginaires.

Dans ce scénario, le dentiste social étranger est véritablement réduit à un état de quasi-esclavage professionnel : il travaille aujourd’hui pour « mériter » qu’on lui paie ce qu’on lui devait déjà il y a six mois !

Jusqu’au jour où il se révolte contre un tel système et quitte la Belgique… pour être instantanément remplacé par un nouvel arrivant. Et le cycle recommence…

Evidemment, on l’aura compris, ces centres douteux disposent d’un petit ordinateur et d’une imprimante grâce auxquels ils facturent sans jamais compromettre leurs propriétaires***.

Et quand survient le Service du contrôle médical de l’INAMI, ces centres abandonnent le dentiste social à son sort, sans lui apporter la moindre aide juridique : que risquent-t-ils, en effet, puisqu’il est seul à avoir signé les attestations et qu’il peut être remplacé sur-le-champ ?

En résumé, il n’y a donc ni transparence concernant les montants introduits en tiers-payant, ni protection en cas de poursuites par le Service du contrôle médical de l’INAMI.

En revanche, les grands centres dentaires sociaux – éthiques ceux-là – font appel à Securimed pour leur facturation en tiers-payant, garantissant ainsi à leurs nombreux collaborateurs : transparence totale en matière d’honoraires et sécurité juridique.

De tels centres conservent longtemps leurs collaborateurs – payés correctement – et s’épargnent également un travail pénible de tri, d’encodage, d’expédition et de vérification.

Le but du Réseau Dentaire Social VIP est de conférer le même degré d’excellence à la relation avec le patient social.
__________________
* Avec Securimed, le payement intervient bien avant l’expiration de ce délai des deux mois, parfois même après deux semaines…
** L’INAMI communique au fisc les données du profil individuel du dentiste.
*** En quoi ils se trompent partiellement : en matière de récupération d’indu, la loi établit une solidarité entre le dentiste et la personne physique ou morale qui a perçu les honoraires ; mais seul le prestataire est passible de sanctions consistant en amendes administratives.

On se souviendra que le Code pénal social (CPS) entré en vigueur le 1er juillet 2011 avait implicitement supprimé les juridictions administratives de l’INAMI.

Evidemment, on se doutait que cette « gaffe législative » serait promptement réparée dès que la Belgique se doterait d’un gouvernement de plein exercice.

La loi du 15 février 2012 est entrée en vigueur dix jours après sa publication au Moniteur belge, soit le 18 mars 2012.

Néanmoins, une entrée en vigueur avec effet rétroactif n’est pas possible en ce qui concerne les amendes administratives, car la loi du 15 février 2012 prévoit une sanction plus lourde.

Or, un principe général de droit veut que des peines plus lourdes ne puissent pas être infligées avec effet rétroactif…

En conclusion :

1° Les infractions continuent d’être recherchées et constatées conformément au CPS ;

2° Les juridictions administratives de l’INAMI sont à nouveau compétentes pour connaître des irrégularités commises par les dispensateurs ;

3° La récupération de l’indu – action de nature civile – peut reprendre ;

4° En revanche, les litiges – non encore définitivement tranchés – concernant des infractions commises avant le 18 mars 2012 ne peuvent déboucher que sur les sanctions prévues au CPS, à savoir au maximum une amende – de nature pénale – de 500 euros.

Il reste encore à savoir comment il fallait interpréter l’ancien article 225, 3° :

3° les praticiens de l’art de guérir, les kinésithérapeutes, les praticiens de l’art infirmier et les auxiliaires paramédicaux qui délivrent une attestation de soins alors qu’il n’est pas satisfait aux dispositions de la loi précitée du 14 juillet 1994 et de ses arrêtés et règlements d’exécution.

L’amende s’entendait-elle « par attestation » ou « par facture », etc ? On n’aura jamais la réponse, puisque cet article vient d’être abrogé…

15 FEVRIER 2012. — Loi modifiant la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et le Code pénal social

ALBERT II, Roi des Belges,
A tous, présents et à venir, Salut.

Les Chambres ont adopté et Nous sanctionnons ce qui suit :

CHAPITRE 1er. — Disposition générale

Article 1er. La présente loi règle une matière visée à l’article 78 de la Constitution.

CHAPITRE 2. — Modification de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Art. 2. L’article 169 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, remplacé par la loi du 6 juin 2010, est remplacé par ce qui suit :

« Art. 169. Les infractions aux dispositions de la présente loi, à ses arrêtés et règlements d’exécution, sont recherchées et constatées conformément au Code pénal social.

Les inspecteurs sociaux, visés à l’article 16, 1°, du Code pénal social, disposent des pouvoirs visés aux articles 23 à 39 du Code pénal social lorsqu’ils agissent d’initiative ou sur demande dans le cadre de leur mission d’information, de conseil et de surveillance relative au respect des dispositions de la présente loi et de ses arrêtés et règlements d’exécution.

Les infractions sont sanctionnées conformément au Code pénal social, à l’exception des infractions à charge des dispensateurs de soins et des personnes assimilées définis à l’article 2, n), visées et poursuivies conformément aux articles 73, 73bis, 138 à 140, 142 à 146bis, 150, 156, 157, 164 et 174. »

CHAPITRE 3. — Modifications du Code pénal social

Art. 3. A l’article 28 du Code pénal social sont apportées les modifications suivantes :

1° au § 1er, alinéa 1er, 2°, les mots «à condition que ces données soient mentionnées dans l’arrêté royal visé au § 4» sont abrogés;

2° le paragraphe 4 est remplacé par ce qui suit :

« § 4. Le Roi peut, à titre informatif, dresser une liste contenant les données visées au § 1er, alinéa 1er, 2°, dont l’établissement, la tenue ou la conservation sont prescrits par la législation, et qui se trouvent sur des supports d’information dans les lieux de travail ou les autres lieux soumis au contrôle des inspecteurs sociaux ou qui sont accessibles à partir de ces lieux par un système informatique ou par tout autre appareil électronique et auquel les inspecteurs sociaux ont accès. »

Art. 4. L’article 225, 3°, du même Code est abrogé.

Promulguons la présente loi, ordonnons qu’elle soit revêtue du sceau de l’Etat et publiée par le Moniteur belge.

Donné à Bruxelles, le 15 février 2012.

Dans notre News du 23 mars 2011, nous posions, à la manière de Test-Achats, la question  : quel est actuellement le « maître-achat » en matière de téléphonie mobile ?

La réponse à cette question n’était guère évidente voici un an, mais, depuis, la situation s’est quelque peu clarifiée…

a) si vous téléphonez au départ d’un poste fixe, la formule « Happy Time XL » de Belgacom-Proximus est fantastique : dès lors que vous souscrivez à un « pack » pour particuliers, comportant un tel poste fixe, cette formule vous permet de téléphoner gratuitement, et ce d’une manière illimitée vers tous réseaux fixes ou gsm en Belgique (y compris donc : Base, Mobistar, etc.). Seuls sont taxés les appels vers l’étranger et – cela va de soi – les numéros spéciaux…

Evidemment, comme son nom l’indique, cette formule n’est accessible que le week-end et après 17 heures en semaine, mais cela peut convenir fort bien à certaines professions médicales.

b) en revanche, si vous téléphonez au départ d’un poste mobile (un gsm…), Base a récemment mis au point une formule révolutionnaire pour particuliers : le plan « C » pour « Caméléon » : comme ce sympathique animal qui s’adapte à son environnement, le plan C « s’adapte à votre utilisation » dixit la brochure.

Il s’agit d’une idée assez inventive et intéressante : c’est une formule forfaitaire vers le haut mais non vers le bas ; autrement dit, la dépense est plafonnée à 60 euros TVAC par mois, mais elle peut être nulle ou intermédiaire selon qu’on appelle pas ou peu.

La communication téléphonique est taxée à 0,17 euro la minute vers tous les réseaux belges et elle devient gratuite au-delà d’une dépense mensuelle de 60 euros/mois.

Le plan C existe en version abonnement « postpaid » (sans durée de contrat), mais aussi – étonnamment – en version carte « prepaid ».

Attention : les SMS et le « surf » sont comptabilisés à part, avec chacun leur plafond respectif (15 euros), si bien que l’utilisation maximale revient, par mois, à 60 + 15 + 15 = 90 euros, soit peu ou prou le même prix que la formule « Intense » de Proximus…

Evidemment, le réseau de Base n’est pas aussi performant que celui de Proximus, mais il n’y a pas de réelle différence dans les grandes agglomérations.

Belgacom-Proximus annoncera sans doute prochainement – vers le 15 avril 2012 – de nouvelles formules tarifaires, mais aucune ne ressemblera au plan C de Base ; néanmoins, l’ex-RTT sera tôt ou tard obligée de suivre le mouvement…

Conclusion :

Si l’on téléphone intensément au départ d’un gsm, le « plan C » de Base rend la formule « Happy Time XL » de Belgacom inintéressante, puisqu’au-delà de 60 euros par mois la téléphonie mobile devient gratuite sans la contrainte du poste fixe ni celle des horaires.

En revanche, pour la personne qui téléphone souvent après 17 heures, les deux formules peuvent être considérées comme assez complémentaires : le plan C de Base sert alors de garde-fou au cas où…

On le voit, les opérateurs de téléphonie se livrent à une course effrénée aux clients : en France, Free bat tous les records avec sa nouvelle formule entièrement forfaitaire à moins de 20 euros par mois, permettant d’appeler sans autre dépense 40 pays – dont les Etats-Unis -, d’envoyer des SMS, des MMS et de surfer d’une manière totalement illimitée… le tout sans engagement ! On croit rêver quand on compare avec les prix pratiqués sur le petit marché belge.

L’objectif prioritaire de Belgacom – opérateur historique et détenteur de la plus grande part de marché – semble être de conserver ses clients actuels en favorisant un ancrage « téléphonie fixe » (d’où la formule Happy Time XL) : ainsi, Belgacom assure modifier à la demande expresse du client tout plan, abonnement, contrat… dès lors que ce dernier en souscrit un autre chez lui, même moins cher.

En fait, « un autre plan » peut seulement être une question de mots (« Classic, Bizz, Confort, Favorite, Intense, etc. ») et il faut vérifier tous les six mois que l’on ne se retrouve pas dans un « vieux » plan devenu trop cher…

QUESTION :

Cher docteur Bourguignon,

Ce matin, j’ai reçu une lettre recommandée de l’inami pour un entretien concernant la commission des profils qui aura lieu le lundi … 2012 à 15 h Tervurenlaan 211 – 1150 Bruxelles

Pouvez-vous me dire à quoi il faut s’attendre et en quoi ça consiste ?

Merci d’avance,

Salutations distinguées

REPONSE :

La Commission des profils (CP) tire son existence de l’article 30 de la loi SSI* et de ses arrêtés d’application.

Elle dépend du Service des soins de santé – et non du Service du Contrôle médical – et se réunit une fois par mois (on peut demander une remise…) ; comme son nom l’indique, elle a pour mission d’étudier le profil individuel des différents prestataires.

La CP ne peut contraindre un prestataire à comparaître devant elle, et son seul pouvoir réel consiste à déclencher – ou non – une enquête du SECM, laquelle démarrera avec un retard de plusieurs mois.

La Commission des profils dentaire n’est composée que de dentistes et les questions posées au prestataire sont de trois ordres :

a) Calculs et statistiques

La CP vise essentiellement deux buts :

– vérifier si l’horaire de travail du prestataire et la durée moyenne de chaque acte (nombre de fauteuils, présence d’une assistante, etc.) sont compatibles avec son profil individuel ;

– investiguer tout « déséquilibre » au sein de celui-ci (p.ex. surpondération des actes onéreux, sous-pondération des radiographies par rapport aux obturations, etc.) ;

Il faut noter que les dentistes stagiaires attestent toujours sous le numéro INAMI de leur maître de stage et « faussent » donc considérablement son profil…

b) « Comment faites-vous ? »

Le panel de dentistes composant la CP pose toute question utile concernant l’aspect instrumental des actes attestés, les médicaments prescrits, etc.

La CP demande également quelles sont les modalités d’application du tiers-payant (Securimed est très bien vue…).

c) « Examen sur la Nomenclature »

Un dentiste s’est récemment vu poser – entre autres – les questions suivantes, que l’on croirait tout droit sorties du site web de Securimed :

– chez un patient de 55 ans, vous extrayez la 25 et la 26, puis procédez à un curetage des deux alvéoles en raison d’une ostéite : qu’attestez-vous ?

– chez un patient de 35 ans, par ailleurs en bonne santé, vous extrayez la 26 : qu’attestez-vous ?

Il est évident que des réponses académiques impressionnent et rassurent profondément la CP…

Dès le lendemain, on peut téléphoner à la secrétaire de la CP et poser la question rituelle : « SECM ou pas SECM ? »

Les procès-verbaux de la CP des profils semblent toujours établis en langue néerlandaise… même pour les prestataires francophones !

Dans la mesure où une convocation à la CP traduit déjà, au départ, un profil hors normes, il y a plus de prestataires « recalés » qu’admis : il faut donc surtout s’évertuer à expliquer les raisons du déséquilibre ou du CA élevé.
________________
* Des commissions de profils

Art. 30. [R – Loi (II) 24-12-02 – M.B. 31-12 – éd. 1 ; M – Loi (div) 10-12-09 – M.B. 31-12 –
éd. 3 – art. 24]

Le Roi peut, après avis du Comité de l’assurance, instituer au sein de l’Institut ou supprimer des commissions de profils qui ont pour mission de procéder à une évaluation des profils à partir des cadres statistiques prescrits par l’article 206, alinéa 2 [et des données visées à l’article 165].

La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont déterminées par le Roi. Le Roi nomme le président et les membres de ces commissions de profils.

[I – Loi 24-12-99 – M.B. 31-12 – éd. 3]

L’Institut est habilité à analyser les profils précités d’une part, en vue d’évaluer ceux-ci et d’autre part, en vue de développer de nouveaux modes de remboursement des soins dispensés et des produits délivrés. Les résultats de ces analyses sont communiqués aux Commissions de profils concernées, et selon les modalités et conditions à déterminer par le Roi, à d’autres organes, Commissions et personnes.

Les codes de compétence sont ces trois chiffres figurant à droite du numéro INAMI ; en voici la signification :

Médecins

Médecins de médecine générale

Médecins spécialistes en formation

Médecins spécialistes

F et P : spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle pour handicapés.

Praticiens de l’art dentaire

001 Dentiste généraliste
002 Capacitaire
003 Médecin dentiste diplômé avant 1929
004 Médecin dentiste
005 Médecin stomatologue
006 Dentiste spécialiste en parodontologie
007 Dentiste spécialiste en orthodontie

Praticiens de l’art dentaire – en formation

010 Dentiste généraliste – en formation
060 Dentiste spécialiste en parodontologie – en formation
070 Dentiste spécialiste en orthodontie – en formation