Avant le 15 mai 2007, lorsqu’une prestation n’était pas conforme, le SECM la rejetait pour la totalité de sa valeur.

Depuis cette date, l’art. 142, § 1er de la loi SSI dispose :

En cas d’infraction aux dispositions de l’article 73bis, 1° et 3°, le remboursement porte sur la valeur totale des prestations portées indûment à charge de l’assurance soins de santé. Dans les cas visés au 2° et 4° de l’article 73bis, le remboursement correspond au dommage financier subi par l’assurance soins de santé, estimé par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux, à condition qu’il n’ait pas encore été réparé sur la base d’une autre disposition de la présente loi.

Supposons qu’un médecin généraliste a réalisé trois séances de cryothérapie* à l’azote liquide, mais qu’il a attesté le code NPS 353216 :

1321 353194 353205 °* Cryothérapie pour lésions cutanées ou muqueuses, par séance K 5

1322 353216 353220 °* Cryothérapie pour lésions cutanées ou muqueuses, par cure de 8 séances et davantage K 40

L’indu différentiel – à savoir le « dommage financier subi par l’ASSI » – s’évalue comme suit :

40 – (3 x 5) = 25 à multiplier par la valeur relative de la lettre-clé K.

C’est-à-dire : montant remboursé moins montant réellement dû égale indu différentiel.

Il est évident que l’indu différentiel n’existe pas en cas de prestation non réalisée (la valeur de la prestation de moindre valeur est tout simplement… zéro).

La règle** veut également qu’un code de Nomenclature existe pour désigner la prestation de moindre valeur sur laquelle on « retombe » : on ne peut pas évaluer cette valeur ex æquo et bono.

Les amendes administratives sont en principe calculées sur base de l’indu différentiel (et non sur base du montant porté en compte).
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* Il existe quantité d’autres cas de figure : par exemple en dentisterie le nombre de faces où l’obturation est présente.
** En néerlandais : verschilregel.

Pour porter en compte l’aide opératoire, il faut se référer à l’article 16 de la Nomenclature – lequel précise les cas où elle est remboursée -, et attester comme suit : « A.Op code de l’intervention » ou « 10% code de l’intervention » ou encore « aide opératoire… »

En effet, contrairement à l’assistance opératoire, il n’existe pas de code spécifique pour l’aide.

Rappelons que même un médecin à code de compétence 000 peut porter en compte l’aide opératoire*.

La dernière phrase de l’art. 16 semble indiquer que la sacro-sainte règle des champs opératoires ne s’applique pas au calcul des honoraires pour l’aide opératoire…

Art. 16.
§ 1er. Abrogé par l’A.R. 9.11.2003 (en vigueur 1.1.2004)
§ 2. Abrogé par l’A.R. 9.11.2003 (en vigueur 1.1.2004)
§ 3. Abrogé par l’A.R. 9.11.2003 (en vigueur 1.1.2004)
§ 4. Abrogé par l’A.R. 9.11.2003 (en vigueur 1.1.2004)
« A.R. 12.8.1994 » (en vigueur 1.1.1995) + « A.R. 9.11.2003 » (en vigueur 1.1.2004) + « A.R. 19.8.2011 » (en vigueur 1.11.2011)
« § 5. Pour l’aide opératoire au cours des prestations chirurgicales dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou N 200, les honoraires sont forfaitairement fixés à 10 p.c. de la valeur relative de la prestation effectuée, quelle que soit la qualification du médecin qui aide à l’intervention.
Les honoraires pour l’aide opératoire ne peuvent être remboursés ni pour les actes endoscopiques diagnostiques, ni pour les interventions non sanglantes. »
« A.R. 29.4.1999 » (en vigueur 1.7.1999) + « A.R. 19.8.2011 » (en vigueur 1.11.2011)
« En cas de prestations chirurgicales multiples effectuées en une même séance, chez un même malade, la somme des honoraires prévus pour chacune d’entre elles constitue la base sur laquelle sont déterminés les honoraires pour l’aide opératoire. »
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* La question ne se pose qu’en ambulatoire : à moins d’utiliser des ASD mod D, le médecin qui a assisté le chirurgien doit attester lui-même l’aide opératoire, puisqu’il s’agit de sa propre prestation, rentrant dans son profil INAMI personnel, avec présence physique, etc.

Le gouvernement a adopté vendredi un plan de simplification administrative : son objectif est de réduire la charge administrative de 30 % d’ici à 2014. On trouvera les mesures phares du plan gouvernemental dans le pdf téléchargeable ci-dessous.

© Belga

(Belga) Experts comptables, fiscalistes et réviseurs d’entreprises envisagent de déposer une plainte à la Commission européenne contre la Belgique en raison de l’exemption de l’application de la TVA dont bénéficient les quelque 16.000 avocats du Royaume, indique vendredi L’Echo.

La polémique enfle depuis que le gouvernement a supprimé le non-assujetissement à la TVA pour les notaires et huissiers de justice mais qu’il l’a conservé pour les avocats. « C’est une concurrence déloyale entre les titulaires de professions libérales », estime Benoît Vanderstichelen, vice-président de l’Institut des experts-comptables et conseils fiscaux (IEC). Selon lui, le préjudice est énorme: « les honoraires des experts-comptables et des conseils fiscaux sont majorés de 21% par rapport à ceux des avocats. Cela encourage toutes les entreprises qui n’ont pas le droit de déduire la TVA à faire appel aux conseils d’un avocat plutôt qu’aux services des professions économiques ». Cette « distorsion de concurrence est injustifiable », a pour sa part estimé Michel De Wolf, président de l’Institut des réviseurs d’entreprises (IRE). « Depuis dix ans, la Belgique a payé près de 700 millions d’euros à l’Europe pour maintenir cette exemption. Le manque à gagner pour l’Etat belge est estimé à 160 millions d’euros par an, un montant non négligeable en période de crise budgétaire », ajoute Benoît Vanderstichelen. Le dépôt d’une plainte à l’Europe n’a pas encore été formellement acté mais la menace est bel et bien brandie, indique le journal. L’IEC et l’IRE laissent « quelques mois », jusqu’en septembre, pour une négociation de la dernière chance. Ils formulent une proposition de compromis: « effectuer une distinction selon les prestations des avocats », rapporte encore le quotidien.