QUESTION :

Bonjour,

Je suis également [un médecin] « partiellement » déconventionnée pour ma pratique au cabinet.

Une question devient de plus en plus fréquente de la part des patients : ils demandent d’écrire le montant perçu dans la case réservée, alors que j’avais pris l’habitude d’indiquer NON.

Ils semblerait que cela leur porte préjudice au niveau du remboursement de la consultation, certaines mutuelles remboursant l’entièreté du montant INAMI pour les enfants…

Je note cependant le montant sur le talon reçu, que je détache et remets au patient.

Pouvez-vous m’éclairer sur cette question ?

REPONSE :

Cette problématique est traitée en détail sur notre site, voir : http://www.securimed.eu/fr/tiers-payant/en-pratique

Il est clair que si le patient a droit au remboursement des TM effectivement payés (« OUI ») parce qu’il excède son MAF, le fait d’indiquer « NON » le lèse.

En outre, la finalité de la souche-reçu (fiscale) est distincte de celle de la case « A.R. 15.7.2002 » (sociale).

Concernant les enfants, certains actes techniques sont mieux remboursés par l’INAMI en-dessous de 7 ans, mais cela n’a rien à voir avec la mention contenue dans la case « A.R. 15.7.2002 » : le patient en question a sans doute excédé son MAF et souhaite se voir rembourser tous les TM…

Le phénomène que vous évoquez montre à quel point la crise économique a sensibilisé la population à des mécanismes sociaux auparavant méconnus.

QUESTION :

Bonjour,

En étant [médecin] partiellement déconventionné, peut-on appliquer la majorité des actes en tiers-payant et une minorité au comptant ? ou doit-on (comme me dit un de mes confrères) appliquer la totalité des actes en tiers-payant ?

REPONSE :

L’Arrêté Royal du 19 août 1992 prévoyait que, par centre d’activité (entendez : par cabinet), le médecin opte pour le comptant ou le tiers-payant, ce afin de donner une sécurité tarifaire au patient.

Cet AR a été donné à un moment où seuls les médecins conventionnés étaient habilités à pratiquer le tiers-payant et où les actes intellectuels ne pouvaient être introduits en tiers-payant.

Depuis, le régime du tiers-payant a été ouvert aux médecins non conventionnés (à la demande de leurs syndicats), ainsi qu’aux actes intellectuels à titre de dérogation, si bien que la situation juridique actuelle n’est guère claire.

Ce qu’il faut retenir, c’est que dans la pratique ni les OA ni l’INAMI ne font de difficultés en cas de tiers-payant appliqué « à la carte ».

Il est toutefois dans l’intérêt du médecin de pratiquer le TP aussi largement que possible, puisqu’ainsi le patient peut consacrer son « cash » au payement du TM…

QUESTION :

Cher Dr Bourguignon,

Suite à l’obligation d’appliquer les honoraires de la convention en chambre autre que particulière, de nombreux gynécologues s’interrogent. En effet, les gynécologues privés qui vont accoucher leur patiente (rappel personnalisé) peuvent-ils demander un honoraire de prestation personnalisée (HPP) en raison d’une « exigence particulière » de la patiente ?

Cet honoraire serait demandé sous forme d’un pseudo-code via la facturation centrale de l’hôpital ET un « consent form » serait signé préalablement par la patiente, lui laissant le choix entre être accouchée par la garde (tarif de la convention) ou d’opter pour un rappel de son gynécologue (honoraire de prestation personnalisée).

Le code de l’accouchement ne donne droit à aucun code d’urgence lorsqu’il est réalisé entre 21h et 7h ou les jours fériés.

Ce pseudo-code pourrait-il être facturé 24h/24, ou seulement la nuit et les jours fériés?

Si la loi prévaut et qu’aucun HPP ne peut être demandé, cela implique ipso facto d’une part que Madame la Ministre a décidé d’instaurer une médecine à deux vitesses (chambre particulière versus les autres) et d’autre part que les assurances des mutuelles devront « s’adapter » aux suppléments autorisés en chambre particulière, car il est évident que nous nous ferions fort d’informer les patientes de la nécessité d’avoir une assurance « suffisante » afin de couvrir la différence entre les honoraires de la convention et les honoraires dits libres en chambre particulière. Cela me semble aberrant…

REPONSE :

La loi du 27 décembre 2012 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé prévoit en son article 26 :

Art. 26. L’article 152 de la même loi [relative aux hôpitaux et à d’autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008] est remplacé par ce qui suit :
« Art. 152. § 1^er. Cet article est d’application aux patients hospitalisés, y compris les patients admis en hospitalisation de jour pour les prestations définies par le Roi après avis de la Commission nationale Médico-Mutualiste.
Le ministre peut demander que la Commission formule un avis dans un délai d’un mois. Si l’avis n’est pas formulé dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s’y rallier, il peut soumettre sa propre proposition à la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d’un mois. Cet avis est considéré avoir été donné si l’avis n’a pas été formulé dans ce délai.
§ 2. Les médecins hospitaliers ne peuvent facturer des tarifs qui s’écartent des tarifs de l’accord au cas où un accord visé à l’article 50 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est en vigueur, ou des tarifs qui s’écartent des tarifs qui servent de base au calcul de l’intervention de l’assurance au cas où un tel accord n’est pas en vigueur, que pour l’admission en chambre individuelle. Pour l’application du présent article, on entend par suppléments, les tarifs qui s’en écartent.

La question que l’on doit se poser est de savoir si les « tarifs de l’accord [médico-mutualiste] » — termes utilisés dans la loi — se confondent avec les tarifs publiés par l’INAMI.

En effet, le point 8.3.3 de l’ANMM 2013-2014 énumère une liste limitative de situations (« strictement définies ») constituant des « exigences particulières du bénéficiaire » vis-à-vis du médecin spécialiste.

D’autre part, le point 8.4 dudit accord prévoit que le tarif ne s’applique pas aux « membres d’un ménage dont les « revenus annuels imposables » dépassent :

– soit 66.708,97 euros par ménage, augmentés de 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il n’y a qu’un seul titulaire ;

– soit 44.472,16 euros par titulaire, augmentés de 2.222,83 euros par personne à charge, lorsqu’il y a plusieurs titulaires. »

Une patiente exigeant, après hospitalisation en chambre à deux lits, d’être accouchée par un médecin particulier — qu’il s’agisse du gynécologue privé qui suit sa grossesse et a le droit de pratiquer des accouchements dans un hôpital ou qu’il s’agisse d’un membre déterminé du staff de cet hôpital — présente-t-elle une exigence particulière au sens de l’ANMM 2013-2014 et donc de la loi ?

Le point 8.3.3.3 de l’ANMM 2013-2014 oblige de répondre négativement à cette question : ce point ne vise en effet que des patients ambulants, et ce quels que soient l’heure ou le jour des prestations.

En revanche, si la patiente — considérée isolément ou dans son ménage — recueille des « revenus annuels imposables » excédant ceux visés au point 8.4 de l’ANMM 2013-2014, le « tarif de l’accord » ne saurait à notre avis s’appliquer, en raison précisément de la disposition que celui-ci contient.

Par « revenus imposables », il y a lieu d’entendre les revenus bruts diminués des seules dépenses professionnelles (hors impôts, précompte professionnel, versements anticipés, etc… mais en incluant les charges sociales) : ces revenus imposables ne se confondent donc aucunement avec le « net ».

On peut par conséquent conseiller au gynécologue de demander à la future parturiente rentrant dans ce cas de figure* de signer une déclaration selon laquelle ses revenus annuels imposables excèdent les plafonds visés à l’ANMM 2013-2014**.

Cela étant, serait-il licite de facturer un « honoraire de prestation personnalisée » ?

En lien avec l’hospitalisation, assurément non, car la loi l’interdit expressément… et encore moins sous la forme d’un pseudo-code repris sur la note globale d’hospitalisation.

Mais, dans le secret du colloque singulier, certains arrangements sont sans doute possibles, tout en ne perdant pas de vue que beaucoup de futures parturientes disposent d’une assurance complémentaire, laquelle pourra par la suite demander des comptes…
________________
* A supposer, bien entendu, qu’elle ne demande pas une chambre individuelle pour des raisons de convenance personnelle…
** Il y a là une extraordinaire vue de l’esprit de la part des rédacteurs de l’ANMM : qui connaît — a fortiori à l’avance — son « revenu annuel imposable » et qui connaît les plafonds visés au point 8.4 de l’ANMM 2013-2014… calculés à la deuxième décimale ?

Télécharger : ANMM 2013-2014.pdf

Comme on le sait, le gouvernement Di Rupo a engagé tambour battant la nationalisation de la médecine…

Son but officiel est de protéger le pouvoir d’achat de la population, comme ce fut par exemple le cas de l’énergie, avec le gel des prix.

Mais le but réel semble être de détourner l’électeur des sirènes séparatistes particulièrement actives en 2014, année de tous les dangers.

Et puis, il y a une différence notable : c’est l’Etat qui paie les soins de santé !

L’Etat fédéral — que certains croyaient moribond — cherche ainsi à se rendre populaire*, mais aussi à mettre en place des mécanismes « fédérateurs », opposés aux « forces centrifuges » menaçant de déchirer le pays en 2014.

Et il faut bien admettre qu’un corps médical discipliné et surtout « uniformisé » autant que faire se peut représente un argument important en faveur du maintien d’un Etat unitaire.

Cela ne signifie naturellement pas que le médecin va devenir un quelconque fonctionnaire bien rémunéré, mais au contraire — et selon la nouvelle terminologie — un « collaborateur de l’Assurance Maladie-Invalidité », bloqué dans des tarifs imposés.

Le projet dont nous avons eu très récemment connaissance n’est que la suite logique de l’interdiction des suppléments d’honoraires à l’hôpital : il est ni plus ni moins question de ne plus permettre aux médecins de se déconventionner.

Ainsi, le médecin conventionné au 1er janvier 2014** restera conventionné pour la suite de sa carrière ; il en sera de même pour le nouveau diplômé, réputé ne pas avoir rejeté la convention***.

Seul le médecin non conventionné au 1er janvier 2014 pourra, au titre des sacro-saints « droits acquis », demeurer libre de ses honoraires : il est toutefois clair qu’au fil des ans, le nombre de ces médecins « libres » ne pourra que diminuer.

Pourquoi cette exception qui rappelle la « clause de grand-père » de la Directive européenne sur l’épargne ?

Le gouvernement semble soucieux d’éviter tant une annulation de la loi par la Cour constitutionnelle qu’une réaction trop vive des médecins : la grève historique de 1964 a manifestement marqué les esprits !

Dans la vision du gouvernement, le médecin généraliste devient en quelque sorte un « officier de santé » chargé des soins ambulatoires de base****, assurant la tenue des dossiers médicaux DMG et servant d’agent de liaison entre les différents acteurs des soins de santé (via les TDS, RLM, etc).

On relèvera avec tristesse qu’il s’agit là plus d’un travail administratif au service de l’Etat que d’un rôle de soignant au service du patient.

Le médecin spécialiste n’a quant à lui — toujours selon le gouvernement — qu’un rôle essentiellement hospitalier à jouer.

Ce « rôle hospitalier » ne concerne pas seulement les patients hospitalisés au sens de la loi, mais bien tous les actes réalisés — de plus en plus obligatoirement — en milieu hospitalier, ce qui est fort différent.

Entre l’officier de santé et l’hôpital tout-puissant, que peut-il encore exister dans une telle vision, si ce n’est peut-être la pédiatrie et la gynécologie extra-muros ?

Que peut l’ABSyM contre une loi ? Rien à part tenter de sauver la face : nous l’avons bien vu à propos des suppléments d’honoraires à l’hôpital…

Il est à noter que le médecin non conventionné, dorénavant appelé « libre » pourra toujours pratiquer le tiers-payant, car cela entre dans les vues à long terme du gouvernement.

On se demandera quelle est, dans cette vision de l’organisation des soins de santé, la part des organismes assureurs, à savoir l’une des rares forces authentiquement belgo-belges ?

Elle est prépondérante, car contrairement à ce que certains pensaient — voire espéraient —, les mutuelles sortent renforcées de cette nationalisation de la médecine : plus les contraintes qui lui sont imposées sont nombreuses, plus il y a matière à contrôler.

Et l’on sait bien qui contrôle les médecins…

La date ultime pour se déconventionner est le 13 mars 2013 : un médecin averti en vaut deux.
_________________
* sur le dos, il est vrai, d’une partie du corps médical…
** selon une technique typiquement belge, la date fatidique pourra sans doute être reportée.
*** convention médico-mutualiste relevant désormais du pur simulacre : ainsi, une loi a prolongé l’ancien ANMM quand les partenaires ne parvenaient pas à conclure un nouvel accord !
**** facturés en « tiers-payant social obligatoire » pour une partie importante de sa patientèle.

QUESTION :

Cher Confrère,

Je vous adresse la présente pour vous demander conseil suite à l’adaptation récente des honoraires et des remboursements des consultations ambulatoires.

J’observe que lesdits montants des honoraires, ainsi que ceux des remboursements aux patients, ont été revalorisés pour la consultation chez le neurologue bien plus que chez le psychiatre ou le neuropsychiatre.

Personnellement, je suis reconnu comme neuropsychiatre après une formation 4 (N) + 1 (P) et ma pratique professionnelle est logiquement à large dominante neurologique.

Je suis depuis quelques années totalement déconventionné de telle sorte que je détermine moi-même le montant des honoraires, mais les patients qui viennent à ma consultation neurologique sont remboursés pratiquement 7,50 euros de moins uniquement parce que j’ai l’étiquette « neuropsychiatre ».

Je souhaiterais, avant de demander mon changement d’étiquette, ne pas omettre l’un ou l’autre aspect de la question.

Je vous remercie pour votre conseil et vous prie d’agréer, cher Confrère, l’expression de ma considération distinguée.

REPONSE :

Nous avons étudié avec le plus grand soin cette problématique, d’ailleurs assez complexe ; d’autre part, nous ne connaissons pas précisément les conditions de votre pratique.

On peut toutefois dire qu’à première vue vous gagneriez à n’être spécialiste « que » en neurologie, et aussi — évidemment — accrédité. (L’êtes-vous ?)

La consultation du neurologue est en effet mieux remboursée que celle du neuropsychiatre ou du psychiatre, avec un différentiel au 1er février 2013 de l’ordre de 7 euros (passant à quelque 7,50 euros si l’on compare entre accrédités) :

– neurologue non accrédité : code NPS 102174 – 49,60/46,53/34,10 – TM AO 15,50

– neuropsychiatre ou psychiatre non accrédité : code NPS 102211 ou 102196 – 42,51/39,63/27,01 – TM AO 15,50

Il est donc à noter que si l’honoraire est plus élevé pour les neurologues, le TM AO est identique dans tous les cas : un neuropsychiatre respectant strictement le tarif de la convention gagnerait moins, mais la grande majorité de ses patients ne seraient en rien pénalisés.

Toujours prima facie, le seul avantage de demeurer neuropsychiatre serait de pouvoir attester les psychothérapies de différentes durées, ce que vous ne semblez pas faire.

Nous vous signalons que vous pouvez introduire vos ASD en tiers-payant pour les consultations (et éventuelles psychothérapies…) des BIM-OMNIO et des indigents en SFIOD, soit des patients à qui vous ne demanderiez de toute manière pas un supplément d’honoraire : il est clair que cela réduit drastiquement l’impression de cherté, puisque le patient ne paie plus que le TM.

Il semblerait à cet égard que le TP soit promis à un bel avenir…

On peut sans doute conclure en disant que c’est en combinant spécialisation en neurologie pure, accréditation et application intelligente du tiers-payant que vous optimiserez vos recettes.